NBCE-chirp 40Hz ASSR反應閾與純音聽閾的比較研究及在司法鑒定中的應用分析

程荷英，李春曉，張運閣，尹 筍，陳 煥，呂 銘

（常州市德安醫院司法鑒定所，江蘇 常州213003）

在聽力障礙的損傷程度、傷殘等級的司法鑒定中，因為有部分傷者不能夠完全配合檢查，客觀聽力檢測的結果具有更為重要的意義。根據《聽力障礙法醫學鑒定規范》的要求，應采用多種測試項目組合綜合評定，包括純音氣導和骨導聽閾、聲導抗、聽覺誘發電位及耳聲發射測試，客觀聽閾方法選擇包括40Hz聽覺相關電位、聽性腦干反應、聽性穩態反應。聽性穩態反應（auditory steady-state response，ASSR）是由周期性調幅、調頻或既調幅又調頻的持續調制聲或刺激頻率在1～200 Hz的短聲或短純音誘發的穩態腦電反應，具有頻率特性，是目前司法鑒定中用于評估客觀聽閾測試的常用方法。傳統ASSR通常采用調制刺激聲誘發進行客觀反應測試，但由于耳蝸頂部的行波延遲，刺激不能有效的同步化，致使誘發的反應幅度很低，在接近閾值強度時很難檢測到反應，同時低頻信號需要更多的時間傳到特定的位置，導致不能有效的反應低頻聽力水平。線性調頻脈沖聲（chirp聲）能克服耳蝸的特殊結構造成的低頻區行波延遲，在耳蝸中增加了“時間同步”[1]。本研究將NBCE-chirp刺激聲誘發的ASSR運用到司法鑒定實踐應用中，與被測試者的純音氣導聽閾值進行比較，并探討NBCE-chirpASSR客觀聽閾測試在司法鑒定中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 材料來源及分組

收集本所聽覺功能實驗室2017—2018年度進行聽力學檢查的人群中能夠正確理解與配合、能夠自主完成測試、純音測試重復性好且結果可靠的測試者，共計100耳，年齡在20～78周歲之間。將100耳根據測試頻率（500、1 000、2 000、4 000 Hz）按照純音氣導聽閾值（≤25 dB、26～40 dB、41～60 dB、61～80 dB、≥81 dB）分組進行統計分析。

1.2 檢測方法

1.2.1 純音測聽

采用ITERA（艾特拉）（丹麥爾聽美公司）聽力計進行純音閾測定，測試在屏蔽室內進行（環境噪聲≤30 dB），佩戴TDH-39型耳機，測試聲為純音，最大輸出聲強為120 dBHL，測試頻率為500、1 000、2 000、4 000 Hz，采用“降十升五”，重復兩遍測試，將重復性好的最小聲強作為純音聽閾值。

1.2.2 ASSR檢測

采用國際聽力Eclipse客觀聽閾測試平臺進行測試，測試均在電磁屏蔽室內進行，囑測試者始終保持清醒狀態，刺激聲為NBCE—chirp，刺激最大輸出聲強為100 dBnHL，調制頻率為40 Hz，分別記錄500、1 000、2 000、4 000 Hz 4 個頻率的反應閾值；采用3M-EAR插入式耳機，記錄電極位于前額發際下，參考電極位于兩側乳突，接地電極位于鼻根部，電極阻抗≤5 kΩ，偽跡剔除為±40 μv；采用自動檢測，刺激聲強≤80 dBnHL，為雙耳同時4個頻點給聲，刺激聲強＞80 dBnHL或接近閾值附近，采用單個頻點給聲，跟蹤每一個刺激反應值至檢測到為止，時長不超過6 min，采用“降十升五”方法，直到找到各頻率的反應閾值。

1.3 統計分析

采用SPSS13.0軟件進行統計分析。計算所有測試者不同聽力水平各頻率NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音聽閾的相關系數。計算聽力正常組≤25 dBnHL各頻點NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音聽閾的相關系數，計算聽力障礙組（＞25 dB）NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音聽閾的相關系數。計算聽力障礙組NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音聽閾的差值及所有聽力水平組各頻率NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音聽閾的差值，采用平均差值±標準差進行統計描述。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

對所有測試者各頻率NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音氣導聽閾值進行相關性統計（表1），結果顯示其在 500、1 000、2 000、4 000 Hz 相關性分別為0.967、0.962、0.975、0.975，P＜0.05，具有統計學意義。

表1 各頻率NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音氣導聽閾值的相關性

對不同聽力水平組各頻率NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音氣導聽閾值進行相關性統計（表2），結果顯示正常組（≤25dB）在 500、1 000、2 000、4000Hz各頻點相關系數根據測試頻率的增高呈遞減趨勢，500、1000Hz處的相關性較高。正常組NBCE-chirp ASSR反應閾值均高于純音氣導聽閾值，差值小。

表2 聽力正常組（≤25dB）NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音氣導聽閾值的差值與相關性（x±s）

對聽力障礙組（≥26 dB）NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音氣導聽閾值的差值與相關性進行統計（表3），結果顯示聽力障礙組NBCE-chirp ASSR反應閾值均低于純音氣導聽閾值，且隨聽力障礙程度加重而平均差值呈遞減趨勢，≥81dB相關性最高。

表3 聽力障礙組（＞25 dB）NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音氣導聽閾值的差值與相關性（x±s）

對聽力障礙組（≥26 dB）各頻率 NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音氣導聽閾值的差值進行統計（表4），結果顯示同一聽力水平各頻點之間平均差值4 000 Hz均最小，各頻點隨聽力障礙程度增加平均差值呈遞減趨勢（41～60 dB 500 Hz除外），聽力障礙組除（26～40 dB）1 000 Hz外余 NBCE-chirp ASSR反應閾值均低于純音聽閾值，平均差值小。

表4 聽力障礙組（＞25 dB）各頻率NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音氣導聽閾值的差值（x±s）

3 討論

在聽力障礙的損傷程度、傷殘等級的司法鑒定中，因為傷者都不能夠完全配合檢查，客觀聽力檢測的結果具有更為重要的意義。根據《聽力障礙法醫學鑒定規范》的要求，應采用多種測試項目組合綜合評定，包括純音氣導和骨導聽閾、聲導抗、聽覺誘發電位及耳聲發射測試，客觀聽閾方法選擇包括40Hz聽覺相關電位、聽性腦干反應、聽性穩態反應。聽性穩態反應（auditory steady-state response，ASSR）是由周期性調幅、調頻或既調幅又調頻的持續調制聲或刺激頻率在1～200 Hz的短聲或短純音有發的穩態腦電反應，具有頻率特性，是目前司法鑒定中用于評估客觀聽閾測試的常用方法。

傳統ASSR通常采用調制刺激聲誘發進行客觀反應測試，該方法存在一定的局限性。由于耳蝸頂部的行波延遲，刺激不能有效的同步化，致使誘發的反應幅度較低，在接近閾值強度時檢測到反應的難度增加，同時低頻信號需要更多的時間傳到特定的位置，因此在低頻水平檢測到反應的效率降低。不論臨床研究還是法醫學研究均在不斷探討如何改進ASSR設置，提高客觀聽力檢測的準確性和檢測效率。

線性調頻脈沖聲（chirp聲）能克服耳蝸的的特殊結構造成的低頻區行波延遲，在耳蝸中增加了“時間同步”[1]。CE-chirp刺激是在chirp刺激聲的基礎上經過多年的研究提煉出來的，特點是發射的脈沖信號在1個周期內，載波頻率隨時間的延長呈線性增加。它是一個刺激家族，包括頻率特異性的寬頻 CE-chirp和窄頻 CE-chirp，Sturzebecher和 Elberling最早把具有頻率特異性的窄帶CE-chirp（NBCE-chirp）應用于ASSR的測試，補償了耳蝸的行波延遲，增強了神經元的同步放電，提高了檢測效率，縮短了檢測時間。傳統ASSR多采用90Hz調制頻率，有研究表明40 Hz調制頻率為清醒狀態下反應閾值，腦電反應主要來源于大腦皮層，在清醒狀態下，其反應幅值更高，更容易被檢測出，而高調頻率來源于腦干，反應幅值相對低，檢測效率較低。

基于以上研究基礎，本研究采用了NBCE-chirp ASSR并采用40 Hz調制頻率，對100耳的ASSR及純音測聽數據進行采集，比較40 Hz調制頻率下NBCE-chirpASSR與純音氣導聽閾的相關性。楊小萍等[2]研究顯示不同聽力水平聽性穩態反應閾值與純音測聽閾值在 500、1 000、2 000、4 000 Hz 相關性分別為 0.973、0.983、0.986、0.977，在本研究中所有測試者NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音氣導聽閾值在各頻點相關性分別為 0.967、0.962、0.975、0.975，該結果與以往研究結果一致，說明NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音氣導聽閾值呈顯著相關，NBCE-chirp ASSR反應閾值可以用于客觀評價被測試者的純音氣導聽閾值。

聽力正常組（≤25dB）NBCE-chirp ASSR反應閾值與純音氣導聽閾值的相關性高的為500、1000Hz，且隨測試頻率的增高呈遞減趨勢，這與STURZEBECHER等[3]的研究結果一致，而陳芳等[4]研究顯示正常聽力人傳統調頻調幅刺激聲誘發的ASSR與純音氣導聽閾的相關性隨頻率的升高而增大，在2000、4 000 Hz的相關性最好，證明NBCE-chirp刺激聲在誘發頻率特性ASSR較傳統調頻調幅刺激聲更能反映低頻聽力水平，尤其是在500 Hz處更有效，提高了低頻聽力的檢測效率和準確性。根據吳醫婕等[5]、刑英姿等[6]對正常聽力成年人研究顯示傳統調頻調幅刺激聲誘發的40 Hz ASSR差值在20～34 dB之間，而本研究正常組的平均差值在5.5 dB以下，差值明顯縮小，說明NBCE-chirp刺激聲使低強度音也能刺激更多的毛細胞反應，誘發的反應幅度較傳統ASSR增加[1]，故反應閾值更接近于純音氣導聽閾值。

聽力障礙組NBCE-chirp ASSR反應閾值普遍低于純音氣導聽閾值，平均差值在2.5～10.5之間，且隨聽力障礙程度加重而平均差值呈遞減趨勢，≥81 dB相關性最高，對聽力障礙組各頻點差值統計顯各頻點隨聽力障礙程度增加平均差值呈遞減趨勢，同一聽力水平各頻點之間平均差值4 000 Hz均最小。這與郭明坤等[7]研究吻合，平均差值隨測試頻率、聽力障礙程度的加重而變小，且重度及極重度聽力障礙者相關性最高。李江[8]、魏凡慶等[9]研究顯示聽力損傷組CE-chirp ASSR反應閾值均稍高于純音聽閾值，考慮以往的研究都是采用90 Hz左右的刺激速率，本研究采用的CE-chirp 40 Hz ASSR清醒狀態下反應閾值，腦電反應主要來源于大腦皮層，在清醒狀態下，其反應幅值更高，更容易被檢測出，而高調頻率來源于腦干，反應幅值相對低，更不易被檢測出[10]，同時根據應俊等[11]研究 CE-chirp刺激誘發的ASSR比傳統ASSR更穩定，信噪比更高，且40Hz ASSR的幅度較90Hz ASSR的高，從而出現了本研究聽力障礙組反應閾值低于純音聽閾值的現象。

目前司法鑒定聽覺功能評定過程中一般采用調制刺激聲誘發ASSR反應閾值來客觀評價被鑒定人的行為聽閾，調制頻率為70～110 Hz，由于耳蝸的行波效應存在，相對于高頻信號低頻信號需要更多的時間傳到特定位置，故傳統的ASSR不能有效的反應低頻聽力水平，相對于其他頻點 500 Hz的ASSR反應幅度小、反應檢出率低，導致反應閾值升高，與行為聽閾的差值更大，同時由于反應幅度低，在接近閾值水平很難檢測到反應，從而使被鑒定人的反應閾值升高。同時根據鄢慧琴等[10]研究顯示調制頻率為70～110 Hz睡眠狀態反應閾值更低，但是司法鑒定中被鑒定人往往對測試結果比較關注，因此在測試過程中很難進入睡眠狀態，導致反應閾值增高，與行為聽閾的差距更大。本研究采用的NBCE-chirp刺激誘發的ASSR對于能夠克服耳蝸行波延遲，結果顯示其在能夠有效反應低頻區的聽力水平，在低強度音刺激也能刺激更多的毛細胞反應，因此在接近閾值水平所反應幅度高，更易檢測出，減少與行為聽閾的差值。根據以往研究顯示清醒時引出ASSR最佳調制率為40～50Hz[12-14]，鑒于司法鑒定中被鑒定人的特殊性，故本研究中采用40 Hz清醒狀態下采集信號，反應幅值更高，更容易被檢測出，誘發的反應閾值更低。

綜上，NBCE-chirp刺激誘發的40 Hz ASSR與純音聽閾的相關性高，能夠客觀評價司法鑒定中被鑒定人的行為聽閾，較以往的研究其與行為聽閾之間的差值更小，更接近與純音氣導聽閾值，故在司法鑒定聽覺功能評定中有一定的優勢，但由于測試結果受測試環境、數據采集時間、受試者年齡、覺醒狀態等因素影響，因此，各實驗室應建立自己的校正值來客觀評價司法鑒定中被鑒定人的行為聽閾。