輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療≥2 cm上尿路結石臨床價值分析

唐 瀾，鄧 林

(1.四川大學華西醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610041；2.成都市第五人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 611130)

上尿路結石是泌尿外科常見病，且較大直徑結石患者常伴尿路梗阻及感染，若未及時處理可能增加膿毒癥、腎功能損害、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)病風險，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。既往常采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(PCNL)治療輸尿管上段結石，根除率高，但對患者機體創(chuàng)傷較大，術中出血大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，安全性欠佳，且PCNL適應證窄，一般不適宜于病態(tài)肥胖、合并凝血障礙、脊柱畸形等患者[2]。相對而言，輸尿管軟鏡碎石術(FURL)微創(chuàng)，可獲取清晰解剖圖像，手術視野好，可減少對患者腎實質(zhì)及附近組織創(chuàng)傷，提高治療的安全性，且結石清除率高，并發(fā)癥少[3]。但目前對FURL用于直徑≥2 cm上尿路結石報道較少。本文探討微創(chuàng)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療≥2 cm上尿路結石的臨床價值，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象2015年5月至2017年5月四川大學華西醫(yī)院收治的≥2 cm上尿路結石患者120例。納入標準：均經(jīng)影像學確診為上尿路結石，且結石直徑≥2 cm；無高血壓腎病、嚴重腎積水等疾病；凝血功能正常；心肺功能基本正常；均行PCNL或FURL治療，滿足手術指征；臨床資料完整。排除標準：結石直徑<2 cm者；合并嚴重心肝肺功能障礙者；合并凝血系統(tǒng)異常者；合并嚴重精神疾病者；多次行體外沖擊波碎石術者；妊娠及哺乳期女性；臨床資料不完整者。按手術方式分為PCNL組(n=53)與FURL組(n=67)。PCNL組男33例，女20例；年齡25～64歲[(47.9±10.5)歲]；結石直徑2～6 cm[(3.5±0.8)cm]；其中左側結石25例，右側28例。FURL組男43例，女24例；年齡24～66歲[(48.3±10.5)歲]；結石直徑2～7 cm[(3.7±0.6)cm]；其中左側結石32例，右側35例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法PCNL組采用經(jīng)皮腎鏡碎石術治療，持續(xù)硬膜外麻醉，截石位，自患側輸尿管置入輸尿管導管，轉俯臥位，上腹部墊小枕，確保腰背高度一致，超聲引導下穿刺腎盞，置入導絲，擴張穿刺通道，留置管鞘，建立經(jīng)皮腎鏡通道，沿導絲置入輸尿管硬鏡，明確結石部位，連接鈥激光碎石儀進行碎石處理，功率<20 W，術中配合應用氯化鈉溶液持續(xù)沖洗，結石粉碎后取出，確保無結石殘留(結石直徑<4 mm)后退鏡及鏡鞘，留置雙J管。FURL組采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療，常規(guī)氣管插管全身麻醉，截石位，先置入輸尿管硬鏡明確輸尿管開口，隨后置入導絲，沿導絲送入輸尿管軟鏡鞘，拔內(nèi)芯，置入輸尿管軟鏡，探查上段輸尿管，定位結石，連接地激光碎石儀器進行碎石處理，粉碎后取出，確保結石殘留后退鏡，留置雙J管。

1.3觀察指標①手術情況觀察。兩組術后次日均作腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)及CT檢查，統(tǒng)計一次性結石清除率，結石清除：復查無碎石殘留或殘留直徑<4 mm，無臨床癥狀。結石殘留：結石直徑≥4 mm。對殘留結石均行二次碎石術處理。并記錄兩組手術時間、術中出血量、碎石能量、住院時間。②創(chuàng)傷指標監(jiān)測。兩組術前、術后4、24、72 h均留取血清及尿液樣本，檢測血C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及尿腎損傷分子-1(KIM-1)水平的變化，CRP采用免疫比濁法，IL-6采用酶聯(lián)免疫法測定，KIM-1采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定，均嚴格按照試劑使用說明進行操作。③舒適度及疼痛情況觀察。術后4、24、48 h均采用舒適度評分(BCS)、視覺模擬評分(VAS)評估患者術后舒適度及疼痛情況。BCS表[4]共0～4分，評分越低表示不適及疼痛程度越高；VAS表[5]共0～10分，評分越高，表示疼痛程度越嚴重。④并發(fā)癥觀察。統(tǒng)計兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率。⑤結石殘留觀察。兩組術后3個月均進行復查，統(tǒng)計結石殘留率。影像學復查見明顯結石殘留或結石直徑≥4 mm則視為結石殘留。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件學軟件處理數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，重復測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組一次性結石清除率及再次手術率比較兩組一次性結石清除率及再次手術率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一次性結石清除率及再次手術率比較 [n(%)]

2.2兩組手術情況比較FURL組術中出血量、住院時間均低于PCNL組(P< 0.05)，其余各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

*與PCNL組比較，P< 0.05

2.3兩組不同時間創(chuàng)傷指標比較術前，兩組創(chuàng)傷指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，術后4、24、72 h兩組CRP、IL-6、KIM-1均上升，且FURL組均低于PCNL組(P< 0.05)，見表3。

2.4兩組術后舒適度及疼痛比較與術后4 h比較，兩組術后24、72 h BCS評分均上升，VAS評分降低(P< 0.05)，F(xiàn)URL組術后4、24、72 h BCS評分均高于PCNL組，VAS評分均低于PCNL組(P< 0.05)，見表4。

表3 兩組手術前后不同時間創(chuàng)傷指標比較

*與術前比較，P< 0.05；#與PCNL組比較，P< 0.05

表4 兩組術后舒適度及疼痛比較 (分)

*與術后4 h比較，P< 0.05；#與PCNL組比較，P< 0.05

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.6兩組術后3個月結石殘留率比較兩組術后3個月行CT及KUB復查，均無結石殘留。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結石系臨床常見病，且隨生活水平的提高，飲食結構的改變，泌尿結石發(fā)病率逐年上升[6，7]。上尿路結石是多發(fā)泌尿系統(tǒng)結石類型，可引起血尿、疼痛等不適反應，同時結石梗阻可能導致腎功能受損，增加感染、發(fā)熱發(fā)生率，進一步加重患者腎功能損傷程度。沖擊波體外碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術均為尿路結石常用治療術式，其中沖擊波體外碎石費用低廉，且具備體表無創(chuàng)，無需住院等優(yōu)勢，目前已廣泛應用于<2 cm輸尿管結石治療中，但對≥2 cm上尿路結石通常需重復多次治療，一次性結石清除率較低，碎石效果差[8]。因此目前多推薦對≥2 cm上尿路結石應用PCNL治療，其一期碎石成功率高，根治效果好，術后結石殘留率低[9]。而輸尿管軟鏡則有其微創(chuàng)優(yōu)勢，較PCNL術中應用輸尿管硬鏡而言，探測準確度高，對患者鄰近組織創(chuàng)傷小，適用于前列腺增生、病態(tài)肥胖、輸尿管狹窄等特殊群體患者，目前已被證實輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術在<1.5 cm腎臟結石及<2.0 cm腎盞結石中均有肯定的碎石效果，可作為首選治療方案[10，11]。但少有報道圍繞大直徑上尿路結石應用FURL的效果展開研究。

本研究中，兩組患者分別應用PCNL及FURL治療，結果發(fā)現(xiàn)，兩組一次性結石清除率相近，提示對≥2 cm上尿路結石采用PCNL、FURL治療療效相似。但FURL組術中出血量、術后住院時間均低于PCNL組，同時FURL組術后創(chuàng)傷指標均低于PCNL組，提示PCNL對患者手術創(chuàng)傷較大，患者術后機體炎癥應激程度較高，主要與PCNL手術需建立腎臟通道，尤其對大直徑結石患者而言，建立腎臟通道對患者腎臟損傷程度更高，可能增加大出血發(fā)生風險，且經(jīng)皮腎鏡置入過程中對患者腎實質(zhì)產(chǎn)生直接性損傷，且工作通道狹小，對腎臟血流灌注產(chǎn)生影響，導致腎盂壓力提升，影響腎臟功能[12]。而FURL符合人體解剖特征，應用自然生理通道，手術操作較簡單，對腎實質(zhì)無明顯創(chuàng)傷，因此患者術后恢復速度快，住院時間短。本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)URL組術后不同時間舒適度評分及疼痛評分均優(yōu)于PCNL組，與郝宗耀等[13]研究結論相符，主要與PURL對機體創(chuàng)傷小有關。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義，且兩組均未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生，主要可能與本研究病例手術操作醫(yī)師均為高資歷富經(jīng)驗醫(yī)師有關。另外，兩組復查均無結石殘留，肯定了FURL的根治效果，與相關報道[14，15]結果一致性較高。

綜上所述，F(xiàn)URL治療≥2 cm上尿路結石一次性根治率高，整體效果與PCNL相似，但對機體創(chuàng)傷小，術后住院時間短，患者舒適度高，疼痛程度低，安全性高，有較高的臨床應用價值。