早產兒視網膜病變69例臨床分析

李自圓，朱越爾，袁 霞，劉 洋，王 紅

(四川省婦幼保健院 a.兒童保健科，b.新生兒科，四川 成都 610041)

早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)為視網膜增殖性病變，發病機制是早產兒視網膜血管發育不成熟。它是一種可預防的兒童致盲性眼病，據估算，在發達國家ROP致盲占兒童盲的6%～18%[1]。ROP是兒童失明的主要原因，其發病機制仍在不斷研究階段。因此，為了進一步研究導致ROP的獨立危險因素，探索早期高效的篩查模式，本研究對發生嚴重ROP進行進一步觀察分析。本文從篩查結果中分析，了解ROP的危險因素，探討適合本區ROP篩查的標準?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2017年1月至12月于四川省婦幼保健院新生兒科和兒童保健科進行眼底篩查的434例早產兒資料，其中包括出生胎齡≤34周、出生體重≤2500 g或伴有超過7天氧療史，若伴有其他高危病史則擴大篩查范圍，初篩時間為出生后4～6周或矯正胎齡31～32周，并詳細記錄患兒性別、出生體重、孕周、吸氧史、是否伴有新生兒肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、低蛋白血癥、低血糖癥、顱內出血等疾病。檢查前，被檢查者家屬均簽署知情同意書。

1.2檢查方法檢查前1小時雙眼使用1%復方托吡卡胺眼液進行3次充分散瞳，每次間隔10分鐘；待瞳孔散大滿意后，表面麻醉用鹽酸奧布卡因滴眼液；采用無菌開瞼器開瞼，并使用RetCam廣域小兒眼底成像系統進行眼底檢查，每眼至少依次拍攝包括視神經、黃斑在內的后極部、視網膜上、下、鼻、顳側五個方位的眼底圖片。先右眼后左眼，均由同一名眼科醫師進行篩查。

1.3ROP診斷方法根據中華醫學會眼科學分會最新制定的ROP分類標準進行病變分區和分期。病變分區：根據視網膜位置將病變分為3個區域：I區是以視乳頭中央為中心，視乳頭中央到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；Ⅱ區是以視乳頭中央為中心，視乳頭中央到鼻側鋸齒緣為半徑畫圓，除去I區后的環狀區域；Ⅱ區以外剩余部位為Ⅲ區。病變分期：1期為視網膜有血管區和無血管區交界成線；2期為有血管區和無血管區交界成脊；3期為視網膜纖維血管組織增生；4期為局限性視網膜脫離；5期為視網膜全脫離[2]。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1發生ROP一般情況符合本文納入標準的ROP篩查病例共434例(868只眼)，共篩查出ROP患兒69例(138只眼)，檢出率為15.9%。其中男35例，女34例；單胎47例篩查出ROP94眼(68.1%)，雙胎21例中篩查出ROP42眼(30.4%)，三胎1例中篩查出ROP2眼(1.5%)。患兒均為雙眼發病，其中ROPⅢ區1期41例(59.4%)；ROPⅢ區2期8例(11.6%)；ROPⅡ區1期11例(16.0%)；ROP Ⅱ區2期6例(8.7%)；ROPⅡ區3期3例(4.3%)；其中1例ROPⅡ區3期伴有附加病變，轉院治療予以雙眼玻璃體腔注藥術(諾適得)，治療后隨訪患兒眼底情況，可見雙眼底纖維血管增殖形成的脊消退，周邊視網膜逐漸血管化。

2.2非ROP組和ROP患兒組出生孕周及出生體重比較本組434例進行ROP篩查的患兒出生孕周為26+1～36+5周[(32.7±1.98)周]；出生孕周≤34周共362例(83.4%)，其中67例(18.5%)發生ROP；出生孕周≤28周共10例(2.3%)，6例(60.0%)發生ROP，而僅有2例ROP患兒孕周大于34周。組間比較差異有統計學意義(P< 0.05)。本組早產兒中出生體重為850～2450 g[(1888.69±407.62)g]；ROP組出生體重(1637.68±393.53)g明顯低于非ROP組出生體重(1936.14±393.08)g，差異有統計學意義(P< 0.05)。出生體重≤2500 g共406例(93.3%)，其中68例(98.5%)發生ROP，僅1例ROP患兒大于2500 g。見表1。

表1 非ROP組和ROP患兒組的出生孕周和出生體重比較

2.3非ROP組和ROP患兒組臨床合并癥比較非ROP組和ROP患兒組臨床合并癥指標比較，有吸氧史、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、顱內出血及動脈導管未閉，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 非ROP組和ROP患兒組臨床合并癥比較

3 討論

3.1ROP發病基礎早產兒視網膜病變為視網膜的新生血管增殖異常所致，這些異常增生的血管極容易滲漏或出血，牽拉視網膜形成視網膜脫離，從而造成ROP患兒視力障礙甚至喪失。早產兒出生越早，胎齡越小，視網膜血管發育越不成熟。在視網膜周邊血管尚未發育成熟的情況下，由母體子宮相對低氧環境進入外界相對高氧環境，視網膜對氧化性損傷的敏感性增高，會導致視網膜周邊無血管區代謝活躍，相對缺氧，刺激生成血管生長因子(VEGF)，促進異常新生血管形成產生ROP[3]。

3.2ROP篩查標準本研究中早產兒視網膜病變檢出率為15.9%，與中國大陸ROP多中心調查篩查結果相近[4]。2000年美國ROP發生率為14.70%，2012年上升到19.88%[5]，我國尚缺乏早期ROP流行病學資料，但隨著我國圍產醫學和新生兒學技術的普遍進展，早產兒存活率得到了穩步提高，隨之早產兒視網膜病變的發病率同樣呈平行上升趨勢，嚴重早產兒視網膜病變威脅患兒視力及社會能力。本研究若嚴格按我國ROP篩查指南標準對出生胎齡≤32周早產兒進行篩查，則僅能檢出48例ROP患兒。我們發現，出生胎齡≤34周有18.5%(67/362)發生ROP，將漏診19例，其中ROPⅡ區2期2例、ROPⅡ區3期1例；而出生胎齡>34周的72例早產兒中僅有2例(2.8%)發生ROPⅢ區1期病變。因此，若以出生孕周≤34周為標準納入ROP篩查管理可極大限度避免本地區漏診ROP，防止少數發展為閾值病變而延誤治療。

本研究中出生體重≤2000 g患兒的ROP檢出率為19.8%(58/292)，其中1例850 g的超低出生體重兒發生ROP閾值病變已行玻璃體腔注藥術治療。其余11例(2.5%)ROP患兒出生體重大于2000 g，均為ROP Ⅲ區1期病變，其后隨訪至周邊視網膜完全血管化。因此我們認為，按現行ROP篩查指南納入出生體重≤2000 g的低體重兒符合本地區篩查要求。

3.3ROP危險因素國外研究ROP危險因素包括機械通氣、敗血癥、新生兒窒息和貧血等[6]。本研究發現非ROP組和ROP患兒組比較，早產兒合并吸氧史、ARDS、顱內出血及動脈導管未閉這幾個指標差異有統計學意義(P< 0.05)。其中國外研究與本研究中患有新生兒窒息、ARDS或有機械通氣、氧療史都說明患兒具有缺氧癥狀，可誘發視網膜血管收縮繼而導致ROP。Shah 等研究同樣發現ROP發生與顱內出血和PDA有關[6]。發生ROP危險因素略有不同可能在于納入研究因素差異及本研究樣本含量較小，如顱內出血和PDA分別共17例，有待于今后進一步研究。

盡管應用廣域小兒眼底成像系統進行ROP篩查時，患兒會產生疼痛刺激，極少數發生眼-心反射、球結膜下出血、眼瞼撕裂傷等[7]，但是合理應對檢查的各個風險環節，有助于最大限度予以規避。我國目前ROP篩查水平距離發達國家仍有一定差距，且不同地區篩查能力參差不齊，導致ROP防治指南執行不理想，將導致部分地區患嚴重早產兒視網膜病變風險增加。應根據地區自身情況，切實提高ROP篩查能力共同做好ROP防控工作，減少家庭和社會負擔。