經皮椎體后凸成形術治療對責任椎體鄰近椎間盤退變及鄰近椎體骨折的影響

鄔玉林，李天全，周恩瑜，劉 亮

(四川省甘孜州人民醫院創傷外科，四川 康定 626000)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)是骨科常見疾病，患者主要表現為慢性疼痛，嚴重影響到其正常生活[1]。經皮椎體后凸成形術(PKP)為微創手術，能夠快速緩解患者疼痛、糾正脊柱后凸畸形、促進椎體高度恢復、提高骨折椎體穩定性[2]。理論上來看，PKP可迅速恢復患者骨折椎體剛度，引起椎體應力改變，影響到責任椎體鄰近椎間盤退變[3，4]。本文分析PKP治療對責任椎體鄰近椎間盤退變及鄰近椎體骨折的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年8月至2017年8月我院收治的OVCFs患者120例，納入標準：①影像學檢查發現有骨質疏松，并且椎體后壁保持完整、前緣高度丟失；②新鮮性骨質，沒有脊椎受壓表現；③經過MRI檢查證實責任椎體鄰近椎間盤無退變現象；④單一胸腰段以及腰椎壓縮性骨折；⑤適合接受PKP治療；⑤簽署本次研究知情同意書。排除標準：①血管瘤、陳舊性骨折或者腫瘤侵犯等引起的病理性骨折；②已經接受過相關治療；③多節段壓縮骨折；④臨床資料不完整；⑤爆裂性骨折，合并椎管占位，或產生神經損傷癥狀；⑥合并全身系統性病患；⑦能以耐受手術治療；⑧責任椎體鄰近椎間盤存在嚴重退變。采用數字表隨機法分為兩組各60例。對照組男24例，女36例，年齡46～78歲[(60.12±6.38)歲]，身體質量指數(BMI)(22.68±2.45)kg/m2；骨密度T(-1.63±0.17)；觀察組男21例，女39例，年齡44～76歲[(60.08±6.34)歲]，BMI(22.73±2.48)kg/m2；骨密度T(-1.60±0.16)。兩組性別、年齡、BMI、骨密度T等一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2方法對照組給予保守治療：絕對臥床4周，并在3個月內戴腰圍開展間歇性下地康復鍛煉，注意防止過度屈曲活動；使用鎮痛藥物減輕疼痛癥狀，予以抗骨質疏松藥(包括維生素D與鈣劑等)促進骨質量恢復，同時康復科醫師給予相關物理治療，并且指導其功能鍛煉。

觀察組給予PKP治療：進行局部浸潤麻醉處理，選擇單側椎弓根入路方式。患者處于俯臥位，利用C 型臂 X射線機對其責任椎椎弓根體表投影進行準確定位，且標記穿刺點。手術鋪巾常規消毒，當使用2%鹽酸利多卡因給予局部浸潤麻醉完全顯效后，在所標記部位皮膚作一條5 mm左右切口。于X射線機引導下，選擇椎弓根投影外上緣部位，與矢狀面成15°將穿刺針刺入椎體，如果經過內側壁時，確定側位透視穿刺針穿透椎弓根行至椎體后緣，則表明穿刺成功。接著繼續穿刺，使其達椎體1/2，并于更換工作通道后放進球囊，逐漸擴張球囊，其內壓力升為300 psi并且至達椎體上下終板即可停止，然后撤出球囊。繼續于X射線機透視下有效注入3 ml左右骨水泥。醫護人員術中、術后密切觀察患者生命體征平穩情況，確保無神經癥狀后將其送回病房。術后絕對臥床24 h，之后佩戴支具開展下床活動鍛煉，并輔助其功能鍛煉，督促患者保持充足睡眠與休息，待X射線片復查結果顯示無異常，即可帶著醫生開的骨質疏松藥物離院。兩組患者均進行24個月的隨訪，在24個月時來院接受復查。

1.3觀察指標比較兩組治療前與治療24個月后視覺模擬疼痛(VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(ODI)、椎間盤高度指數百分比(%DHI)、責任椎Cobb角、下位間盤(LD)、上位間盤(UD)MRII值，依據術后鄰近椎間盤退變情況分為非退變組與退變組，比較兩組一般資料(性別、年齡、BMI)、鄰近椎體骨折率、排除鄰近椎體骨折情況下VAS評分與ODI。VAS評分為0～10分，評分越高表明疼痛越嚴重[5]；ODI總分50分，記分方式為：實際評分/50(可能獲得的最高評分)×100%，若其中一個問題未答，則為實際評分/45(可能獲得的最高評分)×100%，越高預示功能障礙越嚴重[6]。

1.4統計學方法采取SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組治療前后VAS評分、ODI比較治療前兩組VAS評分、ODI比較差異無統計學意義(P> 0.05)；治療24個月后，觀察組VAS評分、ODI均低于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分、ODI比較

#與治療前比較，P< 0.05；*與對照組比較，P< 0.05

2.2兩組治療前后%DHI、責任椎Cobb角、LD及UDMRII值比較治療前兩組%DHI、責任椎Cobb角、LD及UD MRI I值比較差異無統計學意義(P> 0.05)；治療24個月后，觀察組%DHI、責任椎Cobb角、LD及UD MRI I值均低于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后%DHI 、責任椎Cobb角、 LD及UD MRI I值比較

#與治療前比較，P< 0.05；*與對照組比較，P< 0.05

2.3非退變組與退變組一般資料比較非退變組52例，其中男21例，女31例，年齡(59.13±6.14)歲，BMI(22.62±2.53)kg/m3；退變組68例，其中男24例，女44例，年齡(60.20±6.23)歲，BMI(22.70±2.61)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4非退變組與退變組排除鄰近椎體骨折情況下VAS評分與ODI、鄰近椎體骨折率比較排除鄰近椎體骨折情況下，非退變組與退變組治療前后VAS評分、ODI組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，退變組責任椎體鄰近椎體骨折率高于非退變組(P< 0.05)，見表3。

表3 非退變組與退變組排除鄰近椎體骨折情況下VAS評分與ODI、鄰近椎體骨折率比較

#與治療前比較，P< 0.05

3 討論

PKP為當前治療OVCFs有效微創手術，臨床已經證實了其良好手術效果，特別是PKP治療方式在短期內迅速減輕OVCFs患者腰背疼痛程度方面的療效非常顯著。PKP主要以局部灌注骨水泥手段實現提高骨折椎體強度以及穩定性目的，可快速改善椎體壓縮骨折誘發的疼痛癥狀。而注入骨水泥后引起的椎體形態以及強度改變，可以改變患者脊柱生物力學，增加遠期并發癥風險，其中包括鄰近椎間盤退變[7，8]。

本研究顯示，觀察組治療24個月后VAS評分、ODI、責任椎Cobb角明顯低于對照組，與張子方等[9]研究一致。說明相較于保守治療，PKP治療OVCFs能有效緩解患者疼痛癥狀，降低殘障程度，促進責任椎角恢復。機體衰老主要部位之一為椎間盤退變，其為年齡、遺傳、炎癥以及損傷等各類因素共同作用的一種生物學過程，具有較高復雜性。當前臨床公認評估椎間盤情況有效工具之一為磁共振，椎間盤退變主要標志即為含水量降低，故椎間盤MRI指數能夠靈敏反映患者椎間盤退變程度[10，11]。%DHI從影像學角度，磁共振指數從椎間盤之中水分子信號水平角度評估椎間盤退變[12，13]。研究顯示，觀察組%DHI、LD MRI I值與 UD MRI I值低于對照組，提示PKP治療后早期階段可以加速責任椎體鄰近椎間盤退變，這可能與術中注入骨水泥(聚甲基丙烯酸)相關，聚甲基丙烯酸組成包括甲基丙烯酸聚合體以及甲基丙烯酸單體，其中后者具有較強細胞毒性，同時發生聚合反應會放出大量熱，使得椎體內血液供應遭到嚴重破壞。因為椎間盤營養供應來自椎體內血管，如若椎體血供受到損害，會促進椎間盤退變。PKP術中填物灌注導致椎體里面自然生物力學結構發生變化，責任椎上下軟骨終板應力處于不同分布狀態，使得“蛋殼樣”效應遭到破壞，尤其是高壓力球囊引起椎體之中應力分布變化非常顯著，出現應力高度集中現象，對椎間盤退變起到促進作用[14，15]。研究還顯示，非退變組與退變組患者性別組成、年齡、BMI等一般資料比較無明顯差異，與何亮等[16]研究結論相符。說明性別、年齡及BMI等一般資料并不屬于PKP治療后鄰近椎間盤退變影響因素。非退變組與退變組排除鄰近椎體骨折情況下VAS評分與ODI比較無明顯差異，退變組責任椎體鄰近椎體骨折率高于非退變組，提示PKP治療并不會影響臨床療效，但其可能引起鄰近椎間盤退變，從而增加鄰近椎體骨折風險。

綜上，PKP治療OVCFs，能產生確切療效，但有可能引起鄰近椎間盤退變并發癥，盡管不會對療效產生顯著影響，但可增加鄰近椎體骨折風險。