心理干預對學齡前兒童換藥的影響

李文華，陳鳳鳴，張亮亮，熊麗麗，王 煜

(核工業四一六醫院急診科，成都 四川 610051)

小兒出生后經過三年的生長發育進入學齡前期，這一時期的兒童生長變化十分迅速，其認知能力、智力水平有了全面的發展，對事物的認識逐漸有了自己的判斷；同時，此年齡段的兒童依然好動但自我保護意識薄弱，因此非常容易摔倒或者碰撞而產生皮外傷、燙傷等意外[1]。然而，由于此年齡段兒童心理耐受性較差，外傷可能會對患兒產生不良的心理刺激甚至精神創傷[2]，強制性的清創、換藥不僅不利于傷口的處理和患兒康復，更有可能對其產生較嚴重的心理生理傷害。因此，在對其進行規范換藥處理的同時，及時正確地進行心理干預，消除其恐懼心理，對于此類患兒的治愈有著十分積極的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月至2018年7月，我院急診科進行外傷后傷口換藥的3～6歲患兒120例，均符合以下標準：①學齡前兒童；②換藥過程中未進行藥物鎮痛治療或其他非藥物性鎮痛治療；③患兒及家屬配合護理工作及疼痛評估。排除標準：①患兒換藥處傷口存在感染、縫線過敏等情況；②患兒存在非換藥處傷口的其他部位疼痛。按隨機數字表法分為心理干預組和對照組各60例，兩組患兒在年齡、性別、受傷程度、受傷部位等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。傷口換藥前后評估患兒的疼痛情況，全程均取得患兒監護人的同意，并在監護人在場的情況下進行。

1.2方法對照組患兒進行常規的傷口換藥處理。心理干預組患兒在進行換藥處理前，首先對其進行首次FLACC疼痛量表評估，隨后進行心理干預直至持續至傷口處理全過程：①建立信任關系：此年齡段患兒心智較幼兒期成熟，自尊心變強，在進行心理干預時需表現出必要的尊重，以關心、傾聽和問答的方式取得患兒的信任，并采用鼓勵的話語、動作和眼神對其進行心理疏導；②分散注意力：該年齡段的患兒，已經有一定的認知能力，因此要多與其進行交流，同時還可以同患兒進行一些簡單的游戲，分散其注意力，比如：數數，講故事，提簡單的有趣的問題互問互答；贈與小玩具；給患兒準備卡通書、動畫片或兒童歌曲等；③驅利試心理疏導：即將入小學的患兒已經能夠理解一些生活上的常識，因此可對稍大一點的患兒進行一些清創 、包扎、換藥的利弊講解，并對其積極表現進行語言、眼神上的鼓勵和肯定；④選擇性預防干預：威脅、恐嚇、利誘對拒絕、不合作、反抗的患兒偶爾也是需要采用的。⑤社會支持干預：與患兒家屬或其他患兒交流，鼓勵家屬陪同治療，利用家庭的支持作用，或者其他患兒的鼓勵來緩解患兒的緊張、恐懼心理。

表1 干預組和對照組一般資料比較

1.3疼痛評估標準①在換藥前和換藥后根據患兒的面部表情、肢體活動、體位、哭鬧程度、可安慰度，采用兒童疼痛行為量表(The face，leg，activity，cry，consolablity observational tool，FLACC)對患兒進行疼痛評估[3]：0分為無疼痛；1～3分為輕微不適；4～6分為中度疼痛；7～10分為嚴重疼痛或疼痛劇烈。換藥后FLACC疼痛量表評分<3分視為疼痛改善有效，FLACC疼痛量表評分>3分視為疼痛改善無效。②在患兒換藥后詢問其換藥過程中疼痛原因。③換藥后采用自制的護理滿意度調查表對患兒家長進行調查，通過對對換藥過程中的護理態度、護理操作、護理溝通等方面打分，總分100分，評分<60分為不滿意，60～80分為一般滿意，80分以上為非常滿意。滿意度=一般滿意+非常滿意。

1.4統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒換藥前后FLACC疼痛量表評分結果比較換藥前兩組患兒FLACC疼痛量表評分結果差異無統計學意義(P> 0.05)，換藥后干預組FLACC疼痛量表評分結果整體優于對照組，差異有統計學意義(Z=-2.361，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒換藥前后FLACC疼痛量表評分結果比較 (n)

2.2兩組患兒換藥后疼痛改善有效率比較換藥后兩組患兒FLACC均有一定程度下降，干預組疼痛改善率(FLACC<3分)明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.82，P<0.05)。見表3。

2.3兩組患兒換藥過程中疼痛原因在換藥后通過談話的方式詢問患兒換藥過程中疼痛哭鬧的原因，患兒對醫療操作的恐懼感、換藥傷口本身的疼痛所占比率較高，見表4。

表3 干預組及對照組換藥后疼痛改善有效率比較 [n(%)]

表4 兩組患兒換藥過程中的疼痛原因 [n(%)]

2.4兩組患兒家屬滿意度調查干預組患兒家屬護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.138，P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒家屬滿意度調查 [n(%)]

3 討論

由于學齡前兒童本性較活潑好動，對新鮮事物有較強的好奇心，且家庭中照顧兒童的多為體力和精力較弱的老人，故此年齡段的兒童較容易發生意外損傷。有文獻報道3～6歲兒童以跌倒和接觸性燙傷為主[4]。特別是燙傷，是學齡前兒童較為常見的意外損傷[5]。在發生此類意外時，及時有效的治療和護理對于患兒的康復十分必要。在發生此類意外時，不僅會給患兒帶來難以接受的疼痛，也會使其受到嚴重的驚嚇。因此就診時患兒大多哭鬧不止，對于治療的配合度較差[6]。強制性的清創消毒及換藥，不僅疼痛，而且會影響傷口的消毒處理，更有可能對患兒帶來一定的心理損傷[7]。因此在其身體得到及時有效治療的同時，給予此類患兒有效的心理干預，使其不良情緒得到一定的安撫，將會使治療得到最大的優化。

疼痛是一種因人而異的主觀感受，于實際存在或潛在的機體損傷相關，主要為一種情感上不愉快的感覺。學齡前兒童的疼痛感受相較于成人，有其自身的特點：學齡前兒童對疼痛的敏感性較高，輕微刺激便可導致兒童強烈的疼痛反應，但其疼痛的持續時間往往又較成人短[8]；且由于兒童不同于成人，不能準確的描述疼痛感受[9]，這于臨床上對患兒疼痛的準確評估帶來了一定困難。FLACC疼痛量表通過對兒童的面部表情、肢體活動、體位、哭鬧程度、可安慰度進行評估觀察及評分，能準確反應兒童的疼痛程度，其評估的信效度已得到證實[10]。

通過心理干預的方式減輕患者在醫療過程中的疼痛體驗在臨床上已廣泛開展并取得了較好效果。鄔璐怡等[11]在對31例四肢創傷患者進行術前認知心理干預，發現通過心理干預有助于患者增強疼痛忍受力，提高韌性心理及對護理的滿意度；毛壘壘等[12]在對膀胱鏡檢查患者進行心理干預后，有效的減少了膀胱鏡檢查過程中患者的疼痛；李瑞霞等[13]對行普外科手術的患者進行心理干預后，患者術前焦慮情緒得到了明顯改善，還能減少術后切口的疼痛感。心理干預不僅有利于手術的順利進行，也能促進患者早日康復。

本文結果發現，導致兒童在換藥過程中產生疼痛感的主要原因分別為對醫療操作甚至對醫生的恐懼感(87.5%)、敷料牽拉傷口(80.83%)及消毒液對傷口的刺激(84.16%)。學齡前兒童心智尚未成熟，在醫療過程中容易產生心理干擾，這種心理干擾主要以心理恐懼為主，這種恐懼對疼痛的嚴重程度帶來較大的影響[14]。部分患兒由于心理恐懼感，故意夸大疼痛的嚴重性，希望引起醫護人員及家長的注意，以停止醫療操作給自身造成的不愉快感；部分患兒本身對“醫生”、“護士”這一醫療職業就心存恐懼，認為醫護人員的所有醫療操作、行為均能給自身帶來痛苦的體驗，因而在醫療措施尚未開展前，便提前預判疼痛的敏感性，進而無端的增加醫療過程中的疼痛感。而基于兒童疼痛的特殊性，其對疼痛的敏感性本身高于成人，在換藥過程中對傷口不同程度的輕微刺激均可能造成較難被兒童耐受的疼痛，從而增加患兒的心理負擔，加重患兒的疼痛體驗。我們在對干預組的患兒進行心理干預時，不僅爭取到患兒對醫護人員的信任感，讓患兒了解到醫護人員并不是他想象中的那么令人擔憂，而是可親、可敬、可依賴的對象，他的恐懼感會減輕，依從性會增強。同時，在換藥實施的整個醫療行為中，通過心理干預，轉移患兒的注意力，減輕患兒的疼痛體驗；通過鼓勵、肯定或家長及社會的參與，讓患兒親自參與換藥的整個過程，了解換藥流程，傷口痊愈的過程，使其體念其中的樂趣和成就感。不僅治愈了傷病，減輕了疼痛，而且減少了患兒的心理負擔，降低了疼痛的敏感度，增強患兒的配合度和依從性，也縮短了換藥的時間，提高治療率。在對患兒的心理干預過程中，間接性與家長互動，使得家長對護理工作也產生了理解與包容，并且通過心理干預減少了患兒在換藥過程中的疼痛感，讓家長對醫療服務的滿意度大幅提升。本文研究結果顯示，干預組患兒換藥后FLACC疼痛量表評分明顯優于對照組，換藥過程中疼痛改善的有效率明顯高于對照組，家長滿意度亦明顯高于對照組。

綜上，對患兒進行心理干預可有效提高患兒的疼痛耐受性，緩解患兒不良情緒。因此，采用積極有效的心理護理以及及時有效的心理疏導對于消除患兒的恐懼，提高治療效率有著十分重要的作用。