快速康復外科理念在腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲病中的應用效果

方貴蓉，母齊鳴，楊 娟

(西南醫科大學附屬成都三六三醫院，四川 成都 610041)

自丹麥外科教授Kehlet于1997年提出快速康復外科(ERAS)理念后[1]，該理念在胃腸外科、心胸外科、神經外科等領域中，通過對傳統圍手術期處理措施的優化、組合，從而加速了外科手術患者的康復。肝包蟲在我國西部等地畜牧區發病率較高，治療方式以手術治療為主[2]。隨著微創技術的發展，目前腹腔鏡解剖性肝切除術是治療肝包蟲病有效的方法[3，4]。本研究將ERAS理念應用于腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲病患者，取得了良好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2015年9月至2017年12月在我院行腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲病患者62例，均符合肝包蟲病診斷標準[5]、符合腹腔鏡解剖性肝切除手術適應證[6，7]。納入標準：術前肝功能Child分級A級，心肺功能良好，無絕對手術禁忌證，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；排除標準：合并嚴重心肺并發癥、心肺功能不全者，術前血糖控制不良的糖尿病患者。將納入標準的病例按照是否實施了ERAS理念，隨機分為ERAS組(30例)、對照組(32例)。兩組患者性別、年齡、包蟲囊大小、合并疾病、身體質量指數(BMI)等比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法兩組患者均由同一醫療組醫師手術，均行氣管插管靜脈復合全麻，在影像學檢查引導下，明確病灶部位，實施腹腔鏡解剖性肝切除術，術后隨訪6個月。對照組采用傳統的圍手術期處理措施。術前12小時禁食、6小時禁水，術前留置鼻胃管，不常規預防性使用抗生素，患者疼痛難忍后給予鎮痛藥物，術后肛門排氣后進食，是否下床活動由患者意愿決定等。ERAS組按照ERAS理念進行圍手術期處理[8，9]。主要措施如下：①成立由手術醫師、麻醉醫師、臨床護士、手術護士、營養師等多學科專業人員組成的ERAS管理組，圍繞以患者為中心的理念，制定ERAS操作規范、流程及質控標準等整體實施方案。②在圍手術期各階段及術后6個月內的出院隨訪中，實施個性化宣教內容。利用藏漢雙語健康宣教手冊、特色健康指導卡片[10]、壁畫、網絡信息傳播等方式，為患者及家屬開展多種形式的健康宣教。尤其加強患者對包蟲病防治的健康教育，防止再次感染。③術前6 h禁食固體食物，2 h前禁食清流質食物，無糖尿病患者術前2 h口服含碳水化合物的飲品400 ml[11，12]。術后麻醉清醒后即可飲水，術后第1天即給予經口進食流質食物，能耐受后逐步恢復為正常飲食。④皮膚切開前半小時至1小時內預防性使用廣譜抗生素，手術時間大于3小時或超過藥物半衰期者，則術中再補充單次劑量抗生素。⑤預防術中低體溫：尤其是在冬季，進行環境預升溫處理，使用加溫儀(毯)對患者使用的物品加溫，使用液體加溫器，對沖洗術區的20%氯化鈉溶液[3]等加溫處理，確保患者在術中的核心體溫維持在36 ℃以上。⑥留置鼻胃管不作為常規措施，若患者發生胃排空困難時再選擇性使用。⑦加強患者疼痛管理，采用視覺模擬評分法對患者行疼痛評估。全程實施預防性鎮痛，并依據個體化原則采用多種方法鎮痛，如病人自控鎮痛泵、局部切口浸潤鎮痛、口服鎮痛等，以及多種藥物鎮痛，如非甾體抗炎藥、對乙酰胺基酚、選擇性環氧化酶(COX)-2抑制劑等聯合的多模式鎮痛。⑧制定每日活動目標，鼓勵并指導患者術后6 h作床上活動，術后1天即下床活動，并逐步增加活動量。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標觀察兩組患者手術前后疼痛視覺模擬評分(VAS)，評分范圍0～10分，得分由低到高表示疼痛程度由無到有，由輕到重。觀察并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、進食時間、肛門排氣時間、術后并發癥發生情況、住院時間等。出院標準：患者傷口愈合良好，無感染征；飲食恢復正常，無需補液治療；各器官功能良好，能自由活動。

1.4統計學方法采用Epidata 3.0數據庫錄入數據，SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析、t檢驗。P< 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術前后VAS評分比較兩組患者新入院首次疼痛評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)，術前1天及術后疼痛評分比較，差異有統計學意義(P< 0.01)。見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS評分比較 (分)

2.2兩組手術指標比較兩組患者手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P> 0.05)，下床活動、進食、肛門排氣及住院時間等比較差異有統計學意義(P< 0.01)。見表3。

表3 兩組患者相關統計指標比較

2.3兩組患者術后并發癥發生率比較ERAS組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2= 3.874P< 0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

肝包蟲病又名肝棘球蚴病，是人畜共患疾病，主要流行于我國西部等地畜牧區，治療方式以手術治療為主，常用方式有肝包蟲內囊摘除術、肝包蟲外囊縫合閉鎖術、肝包蟲外囊剝除術、肝切除術等。隨著微創技術的發展與成熟，腹腔鏡解剖性肝切除術成為治療肝包蟲病的有效方法。但肝切除術所致創傷較大，易引起應激反應，將ERAS理念應用于腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲病患者，為患者提供個性化的圍手術期處理措施，以減少應激反應，促進患者早日康復。

本研究結果顯示，兩組患者VAS評分在新入院首次評估得分無差異。ERAS組通過多學科專業人員共同組成的管理組，圍繞以患者為中心的理念，實施個性化的圍手術期宣教內容，全程預防性鎮痛等處理措施后，圍手術期各個階段VAS的得分與對照組比較有顯著差異性，患者的疼痛得到了有效的控制，減輕了因疼痛產生的焦慮情緒，促進患者術后早期下床活動、促進胃腸道功能恢復，從而加速了疾病愈合的進程。

本研究結果表明，納入標準后兩組患者在性別、年齡、合并癥、包蟲囊直徑、BMI等比較無差異性，兩組均由同一醫療組醫師手術，手術時間、術中出血量比較無差異性。ERAS組在術后下床活動時間、進食時間、肛門排氣時間早于對照組，住院時間少于對照組，術后6個月內未增加并發癥的發生率，且較對照組低。這與已有研究：ERAS理念應用于外科手術患者可促進早期下床活動，增強肺部通氣，改善呼吸功能，預防呼吸系統感染，促進肌肉運動，減少或預防術后血栓發生[13]；預防性抗菌藥物的使用，可降低手術部位感染發生率[14]；采取多種措施，預防術中低體溫發生，可降低患者術后并發癥發生率；不常規留置鼻胃管，而僅在患者發生胃排空困難時選擇性使用，能降低患者因留置鼻胃管而產生的不適感，飲食恢復時間提前，肺部并發癥減少，住院時間縮短等研究結果相似。說明將ERAS理念應用于腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲病患者圍手術期管理較傳統方式有良好的效果。

綜上，ERAS理念應用于腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲病患者，可有效減輕圍手術期疼痛，減少術后并發癥發生、促進術后早期康復，從而縮短住院時間，具有臨床推廣使用價值。