不同內固定方式治療股骨近端良性骨腫瘤伴病理性骨折的療效對比

郎志剛，方 向，吳 凡，劉宏遠，段 宏

(1.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041；2.四川省骨科醫院骨病科，四川 成都 610041)

股骨近端主要包括股骨頸、股骨粗隆部及股骨干上部，是原發性骨腫瘤和瘤樣病變的好發部位[1～3]，約占全身骨腫瘤的3%。此處是全身應力最集中的部位，若發生腫瘤病變，其強度降低極易發生病理性骨折[4]。一旦發生病理性骨折，治療以手術為主，不僅要對腫瘤病灶進行徹底刮除，還需要復位、固定骨折，重建患肢功能。在手術固定方式的選擇上，目前暫無統一標準和明確指征。本研究采用三種不同內固定方式治療股骨近端良性骨腫瘤伴病理性骨折患者，分析評估療效，指導臨床應用。

1 資料與方法

1.1一般資料2007年12月至2014年12月四川大學華西醫院骨科收治98例股骨近端良性骨腫瘤伴病理性骨折患者，男57例，女41例，年齡12～59歲。左側43例，右側55例。隨訪16～34月，平均22月。納入標準：①年齡<60歲；②病理結果證實為良性病變；③影像資料證實合并病理性骨折；④發病前髖關節無明顯活動受限；⑤無嚴重骨質疏松或髖關節退變。根據固定方式不同分為鎖定解剖鋼板(LCP)組(n=28)、動力髖螺釘(DHS)組(n=32)和股骨近端防旋髓內釘(PFNA)組(n= 38)。LCP組男16例，女12 例；年齡13 ～56歲[(27.36±3.36)歲]；股骨頸骨折11例，股骨粗隆間骨折16例，股骨粗隆下骨折1例。DHS組男19例，女13例；年齡15 ～57歲[(29.51±5.62)歲]；股骨頸骨折12例，股骨粗隆間骨折18例，股骨粗隆下骨折2例。PFNA組38例，男22例，女16例；年齡12 ～59歲[(24.13±8.62)歲]；股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折21例，股骨粗隆下骨折2例。三組性別、年齡及骨折部位等一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2手術方法患者取仰臥位，采用全身麻醉，患肢足部固定于牽引床行牽引復位。取髖關節側方切口入路，沿大轉子頂點外側皮膚向遠端作切口(切口長度因病變部位及范圍而定)，依次切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，暴露大轉子及臀中肌、股外側肌附著處，沿肌肉走形方向鈍性分離臀中肌和股外側肌，充分顯露大轉子和股骨近端股骨干，注意保護髖關節囊。在骨折斷端間適當開窗暴露腫瘤病灶，用大小不同刮匙徹底刮除病變組織，高速磨鉆打磨瘤壁至正常組織，無水乙醇、蒸餾水浸泡，電刀燒灼瘤壁滅活。取自體髂骨松質骨和人工骨混合充分植骨，直至封閉開窗面。

PFNA組：健側肢體外展，患側髖關節內收 15～20°，辨認大轉子解剖標志，沿大轉子頂點內上方鉆入導針，C臂X射線機證實導針進針點滿意，導針位于髓腔內。近端開口空心鉆擴髓，安放直徑、長度合適的主釘。旋轉調整主釘軸線位置，在瞄準器導引下沿主釘近端鎖孔鉆入導針，位置居于股骨頭頸中下1/ 3 處，深度位于股骨頭軟骨下0.5～1 cm。沿導針方向適當擴髓，將螺旋刀片沿擴髓通道打入股骨頸內，并鎖定刀片。遠端鎖入鎖釘 1～2 枚，安置主釘尾帽。

DHS組：于大粗隆下方沿股骨頸方向鉆入1枚導針，注意頸干角、前傾角度，術中透視導針位于股骨頭頸中下1/3處，深度位于股骨頭軟骨下0.5～1 cm。沿導針方向空心鉆擴髓，測量長度，旋入股骨頸主釘，再套入滑動鋼板貼服股骨近端，遠端鉆入3～4枚螺釘加壓固定。

LCP組：于大粗隆下方插入合適的股骨近端鎖定加壓鋼板并貼復滿意，用2枚克氏針(遠、近端各1枚)臨時固定鋼板，防止移位。沿股骨頸方向內平行鉆入3枚導針至頭下0.5～1 cm處，透視導針前傾角滿意，空心鉆沿導針擴髓，測量長度，鉆入三枚長度合適松質骨螺釘固定。遠端距離骨折邊緣4～5 cm以遠鉆入3～4枚皮質骨鎖定螺釘固定。

1.3術后處理三組患者切口內放置負壓引流管引流觀察。術后常規預防性使用抗生素24～48 h，低分子肝素鈣抗凝5～7 d。在醫務人員的指導下，患者每天在床上進行髖關節，膝關節，踝關節運動和股四頭肌訓練。引流量小于50 ml即可拔除引流管。根據骨折和骨缺損程度決定下地時間，一般術后2～3月開始逐步下地負重活動。

1.4觀察指標觀察并記錄三組患者的一般手術情況、治療效果、并發癥情況。一般手術情況包含手術時間、術中出血量；治療效果包括負重時間、骨折愈合情況、MSTS評分；并發癥包括感染、內固定失效、再骨折、骨不連、股骨頭壞死等。

1.5評價標準骨折愈合標準[5]：根據臨床及影像學進行判斷，臨床上患者髖關節主動、被動活動時無疼痛、局部壓痛和縱向叩擊痛，X射線片顯示有連續性骨痂達到骨折斷端的50%以上。MSTS評分[6]：包含6個不同的維度，即：疼痛、功能、情感接受程度、支撐、行走、抬舉功能每個維度0～5分，總分30分，一般采用數字或百分比表示。分數越低，患肢功能越差。

1.6隨訪方式術后1、2、3、6、9、12月隨訪，1年以后每6個月隨訪1次。隨訪包括：X射線片和 CT檢查，了解骨折愈合情況，局部有無復發及內固定物有無松動斷裂失效的情況；患者行MSTS評分評估下肢功能，以術后1年的評分情況作為患者最終的功能評估。

1.7統計學方法采用 SPSS 21.0軟件統計分析數據。計量資料比較采用F檢驗及SNK-q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術情況比較PFNA組手術時間長于LCP組及DHS組，術中出血量、隱性失血量高于LCP組及DHS組(P< 0.05)，LCP組與DHS組間比較差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 三組手術情況比較

*與LCP組及DHS組比較，P< 0.05

2.2治療效果比較PFNA組負重時間、骨折愈合時間低于LCP組及DHS組(P< 0.05)，LCP組和DHS組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)；3組間MSTS功能評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 三組治療效果比較

*與LCP組及DHS組比較，P< 0.05

2.3并發癥比較三組共出現9例并發癥，包括骨折不愈合，內固定失敗和再骨折。其中PFNA組2例，DHS組3例，LCP組4例，PFNA組并發癥發生率為5.26%，低于 LCP組(10.71%)及DHS組(12.5%)，差異均有統計學意義(P< 0.05)。

3 討論

股骨近端良性病變雖然癥狀輕微，進展緩慢，但常因合并病理性骨折導致患者生活質量嚴重下降。外科治療目的是通過完整清除病變組織，阻止病變的繼續進展，進而再通過充分植骨、內固定恢復理想的骨質強度，以求恢復下肢正常功能活動[7]。目前常用的內固定方式包括DHS、LCP和PFNA均可實現有效的治療目的，但各種方式均有優缺點[8，9]。

根據研究結果，三組的MSTS評分在1年后是令人滿意的，進一步證實，三種不同的內部固定方法可以實現有效的治療目的。在負重時間和骨折愈合時間方面，PFNA明顯短于其他兩組。原因在于 PFNA屬于中心性固定，更符合股骨的力學解剖，能承受更多應力負荷，具有更短的力臂，對頭頸起到更好支撐，有效降低了髖內翻發生率和斷釘風險，尤其適用于累及內側壁如股骨距或轉子下區域的病變，而且在術中無需做過多軟組織剝離，可以更好地保持植骨區域血供，為骨質愈合創造條件[10，11]。

PFNA組手術時間、術中出血量、術后隱性失血量居首位，與其他兩組有顯著差異，其原因主要在于治療股骨近端腫瘤合并骨折必須切開處理腫瘤病灶，再植入內固定，與單純骨折閉合復位穿針不同，無法利用PFNA的閉合微創、快速便捷的優勢。加之腫瘤患者常常合并股骨近端髓腔形態和頸干角異常，增加了PFNA植入難度，術中需要通過多次透視和調整以確保手術精準性，導致手術時間延長，術中出血量增加。再者，PFNA組術中在完成病灶刮除植骨后，還需要對股骨近端以及病灶區域行擴髓植釘，擴髓操作容易引起紅細胞損傷性溶血，導致術中髓腔出血加重，同時增加患者術后隱性失血概率，這也使得PFNA組術后隱性出血量高于其他兩組。而LCP、 DHS與 PFNA的不同之處在于前兩種內固定方式屬于髓外固定，無需擴髓，并且在充分植骨后病灶內血管受壓，出血量明顯減少。另外，出血量隱性失血量還與腫瘤類型、基礎疾病有一定關系。簡而言之，溶骨性病變較成骨性病變隱性失血量大，糖尿病、高血壓病患者較正常患者失血量大。

PFNA組并發癥發生率明顯低于LCP組和DHS組，提示髓內固定較之髓外固定并發癥發生率低。Steensma等[12]報道在治療股骨近端病理性骨折時，82例患者采用髓內固定，19例患者采用髓外固定，發現髓內固定并發癥明顯低于髓外固定術。李巖等[13]報道了217例股骨轉子間不穩定骨折的治療效果，其中采用髓外固定85例，髓內固定132例，通過比較術后并發癥和功能得出髓內系統較髓外系統更為穩定，術后可早期鍛煉，縮短臥床時間，更適合治療股骨轉子間不穩定骨折。正確合理的選擇內固定是我們降低并發癥的有效方法[14]。根據患者的綜合情況選擇合適的內固定，通常病變范圍局限在轉子間，骨折位于股骨頸、轉子間的選用DHS固定，將股骨頸的應力有效傳導至股骨干，并獲得骨移植愈合的時間；病理骨折位于轉子間、股骨頸的兒童患者首選LCP固定；對于骨折位于轉子下，病變范圍累及股骨整個近端的且有畸形的患者建議PFNA髓內固定[15]。經驗總結：①無論PFNA、DHS還是LCP內固定，術前一定做好充分的準備，計劃好內固定放置的位置與角度；②術中利用牽引床輔助骨折復位，不僅有利于導針準確而快速地植入，同時降低了骨折斷端的剪切力及旋轉不穩定；③刮除病灶部位盡量選擇骨折斷端間，避免重新骨開窗造成二次創傷，植骨要快速、充分，利用植骨材料填塞擠壓病灶起到壓迫止血作用，減少出血量；④PFNA主釘的直徑比髓腔小1 mm左右，在置釘過程中避免強行、暴力置釘，以免發生術區其他部位骨折；⑤在使用DHS時，可根據骨折情況聯合應用小粗隆部的拉力螺釘和粗隆部的防旋螺釘，以增加固定的穩定性[16]；⑥內固定物均不需取出，除非出現腫瘤復發、局部感染、內固定斷裂、失效等情況。一方面防止再次骨折，另一方面對股骨頭頸部起到支撐作用，防止髖內翻。⑦根據患者的年齡，病灶的性質、范圍，骨折的部位、嚴重程度以及自身骨質條件選擇不同的內固定方式。