肌骨超聲評分系統在類風濕關節炎中的應用研究

胡 健

(四川省攀枝花學院附屬醫院超聲科，四川 攀枝花 617000)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)屬于一類關節炎疾病[1]，具有侵襲性、慢性、進行性特征，若患者存在滑膜炎癥狀，則病變早期伴有晨僵、疼痛感、關節腫脹感等，更有甚者將會出現關節畸形狀態，使得其功能逐漸喪失，還會破壞骨質，導致患者的關節容易失靈，引發殘疾現象，并對患者的日常生活造成了嚴重的影響，應及時進行臨床診療[2，3]。隨著近些年來醫學水平的發展進步，評估患者各項臨床指標時，不斷更新各種影像學方式，逐漸引進了肌骨超聲評分系統，臨床研究指出，對RA患者給予肌骨超聲評分系統便于對患者不同關節病變的程度、范圍等進行評價，對疾病活動性、抗風濕治療效果、關節結構破壞與疾病復發情況進行評價[4，5]。為了對其評估效果進行分析，本次研究收治了RA患者共50例，詳情如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年1～12月至我院就診的RA患者50例，納入標準：①年齡大于18歲；②符合2010年中華醫學會風濕病學分會RA診斷標準[6]。排除標準：①嚴重心肺功能不全患者；②合并其它類型自身免疫疾病；③合并其它類型關節病變；④妊娠或哺乳期婦女；⑤近3月有免疫或激素類藥物使用病史。所有患者對本次研究均知情同意，并簽署同意書。依據是否合并關節疼痛分為甲組28例及乙組22例。其中甲組男16例，女12例，年齡33～75歲[(50.23±2.63)歲]；患病時間4～78月[(35.20±3.14)月]；乙組男12例，女10例，35～75歲[(50.48±3.12)歲]；患病時間4～76月[(35.96±3.23)月]。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2方法

1.2.1肌骨超聲檢查 選擇GE LOGIQ E9彩超診斷儀，探頭頻率為6.0～15.0 MHz，患者取仰臥位，同一檢查者實施檢查，選擇骨骼肌肉低速血流條件，以患者癥狀最明顯腕關節，2、3掌指關節，2、3近端指間關節行橫切和縱切掃查，并與健側肢體、病變周圍部位進行對比[7]。重點觀察關節積液、滑膜增生、骨侵蝕、腱鞘炎四個方面，并對所有患者給予超聲半定量系統評分[7]：①關節積液：3級表示大量的關節囊明顯擴張，2級表示中量，無關節囊擴張現象，1級表示少量，0級正常；②滑膜增生：3級表示重度增生，且病變超過了骨面的最高點連線，延伸至一側的骨干，2級表示中度，病變超過了骨面最高點連線且未往外延伸，1級表示輕度病變，僅僅存在關節面夾角內，0級正常；③骨侵蝕：3級表示骨質破壞廣泛存在于骨皮質表面，2級表示相互垂直切面上伴有明顯缺損的骨皮質表面，1級表示骨皮質表面粗糙，0級表示骨皮質光整；④腱鞘炎：3級表示增寬腱鞘內的血流信號較多，2級表示腱鞘內存在多灶性的血流信號，1級表示腱鞘內存在局灶性血流信號，0級表示腱鞘內部存在血流信號。4個方面的病變0、1、2、3級分別記為0、1、2、3分，取平均值，計算半定量評分，得分越高，病變活動越重。

1.2.2生化檢查 患者均入院后第二天早晨，抽取空腹肘部靜脈血3管，每管2 ml。分別給予ELISA 法檢測抗環瓜氨酸抗體(anti-cyclic peptide containing citrulline，anti-CCP)，魏氏法檢測紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，速率散射比濁法進行檢測類風濕因子(rheumatoid factor，RF)、C-反應蛋白(C-Reactive protein，CRP)。

1.2.3疾病活動度評估 入院次日由受過專業培訓的護士采用DAS28量表[8]：分別記錄腫脹關節數和壓痛關節數，結合ESR和患者對病情的整體評價。疾病活動度依評分高低分3個等級：低度活動(DAS28<3.2)，中度活動(3.2

1.3統計學方法采用SPSS 21.0軟件處理數據。計量資料采用均數±標準差，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1關節受累情況50例共有645個關節受累，腕關節受累頻率最高為587(91.01%)，掌指關節503(77.98%)，近端指間關節290(44.96%)。

2.2受累類型50例共有645個關節受累，關節積液為最多的受累類型，445(68.99%)；滑膜增生受累，316(48.99%)；腱鞘炎受累，200(31.01%)；骨質侵蝕為最少的受累類型，70(10.85%)。其中關節積液超聲表現為：存在關節內異常的低回聲或者無回聲現象，加壓后可移動或者變形，不存在多普勒血流信號；滑膜增生超聲表現為：存在異常的低回聲區，也可出現高回聲與等回聲區，適當加壓后無移動與變形，存在多普勒血流信號；腱鞘炎超聲表現為：在兩個相互垂直平面上可存在腱鞘內無回聲或者低回聲情況，可無積液，可觀察到血流信號；骨侵蝕超聲表現為：兩個相互垂直平面上可觀察到關節骨皮質回聲中斷現象(見圖1)。

圖1 超聲檢測典型圖譜 a：關節積液；b：滑膜增生；c：腱鞘炎；d：骨侵蝕

2.3兩組患者的相關指標比較甲組的RF、CCP、ESR、CRP、DAS28以及超聲評分均高與乙組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者的相關指標比較

2.4甲組超聲評分與DAS28評分、血液學指標間相關性的分析相關性分析顯示，甲組超聲評分與RF、CCP、ESR、CRP、DAS28呈正相關關系(r=0.700，0.686，0.835，0.475，0.395，P< 0.05)。

3 討論

RA是一種以關節疼痛腫脹和慢性進行性關節破壞為主要特征的自身免疫性疾病，其病理改變主要以關節慢性非化膿陛滑膜炎為特征。我國類風濕關節炎發病率正在逐年增加，若得不到及時、有效的治療，許多患者將導致殘障，喪失工作和生活能力。研究顯示[9]，早期干預性治療能夠改變病情的進展，改善預后，這就對RA的早期診斷和疾病活動度評估提出了更高的要求。目前，肌骨超聲檢查在RA的早期診斷、病情活動度評估、藥物療效及在RA患者的治療監測中已成為一種新的重要方法，其診斷RA的特異性高達91%[10]。肌骨超聲評分系統是依據高頻超聲波的構架機體骨架與軟組織，并依據相關的程序診斷患者的機理，之后顯示出相關的數據[11]。近些年來，隨著各項技術的推陳出新，逐漸擴大了肌骨超聲的應用范圍，可依據肌骨超聲評分系統評價患者的各種指標，利于全面了解患者的病情變化情況，便于制定出科學合理的治療方案[12]。本研究對RA患者肌骨超聲半定量分級指標與外周血液指標平衡的相關性，從血清學指標的角度說明RA肌骨超聲半定量分級與病情進展的相關性，更好指導臨床醫生對RA的治療和監控。

肌骨評分系統目前主要為三大類：①超聲二分類評分系統；②超聲定量評分系統；③超聲半定量評分系統。 Backhaus等[13]提出了超聲半定量評分系統，它是在同一關節內同時評價軟組織病變(滑膜炎、腱鞘炎)和破壞性骨質改變(糜爛)的評分系統，相比前面兩種，超聲半定量評分系統得分顯著反映了治療效應。超聲半定量評分系統可在同一水平評估滑膜，腱鞘發炎以及受累關節腫脹、糜爛情況，而減少關節計數的綜合得分可以在短時間內從整體上反映RA病情活動。檢查最少的最具代表性的關節數，為日常監測RA提供了快速、簡便、可行的綜合評分方法，對不同治療的療效區分也有一定積極意義。Scheel 等[14]研究發現，半定量分級法對滑膜炎和腱鞘炎等進行綜合評估，對比觀察120例患者(RA患者占91%)發病后治療或治療時的變化，發現治療6個月后灰階和能量多普勒超聲分數顯著下降，說明超聲半定量評分系統顯著反映了治療效果，可作為日常檢查RA患者的一種切實可行的方法。本研究結果也顯示，與無關節疼痛現象的乙組比較，研究組的肌骨超聲評分有顯著性差異，說明肌骨超聲評分對臨床癥狀的評估具有準確性，可以通過評分來評價患者是否處于急性期，從而更好的指導臨床用藥預防RA的急性發作以及評估治療效果。

RF、CCP是類風濕因子的特異性指標，同時也是評價RA病情控制的重要監測指標。ESR、CRP是血清中重要的炎性介質，可以反應機體炎性狀態，從而評估RA患者疾病活性及調節藥物的重要參考指標。Ellegaard等[15]發現，使用肌骨評分系統對109例RA患者，發現肌骨評分與CRP、ESR、RF、CCP顯著相關，故認為肌骨評分系統可作為衡量疾病活性。本研究也發現，肌骨超聲評分系統與CCP、ESR、RF、CRP、DAS28評分指標呈正相關關系。在有關節疼痛組的肌骨超聲評分、CCP、ESR、RF、CRP、DAS28評分明顯高于無關節疼痛組RA患者，差異有統計學意義，表明肌骨超聲評分可以評估疾病活性，從而幫助臨床醫生早期判斷RA活性，提前干預和預防急性RA發作。

隨著近些年來影像學的發展進步，肌骨超聲將會受到越來越多學者的關注與認可，可用于對RA患者進行臨床診斷，屬于一類較為理想的評估體系[16-17]。但是本次研究所選的樣本共有50例，樣本量較少，不具備較高的代表性，實際研究時尚未涉及到該類疾病患者的具體治療方案，在日后的臨床研究中，還需要不斷的改進。