耳內鏡和顯微鏡下鼓室成形術的臨床觀察比較

余斌 蔡章達 林玉婷 周淑娟

【摘要】 目的：比較耳內鏡和顯微鏡下Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術的療效。方法：回顧2016年1月-2018年12月于筆者所在科室行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術的患者81例，按手術方式分為兩組，一組耳內鏡下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術（耳內鏡組），共31例，另一組顯微鏡下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術（顯微鏡組），共50例。比較兩組手術時間，術后3個月鼓膜愈合情況。結果：耳內鏡組平均手術時間為（73.5±14.2）min，短于顯微鏡組的（87.0±12.5）min，差異有統計學意義（P<0.01）;術后3個月耳內鏡組鼓膜愈合率為96.7%，顯微鏡組為96.0%，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：耳內鏡下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術可以獲得與顯微鏡相當的愈合率，但其手術時間更短，值得一定范圍內臨床推廣。

【關鍵詞】 顳肌筋膜 鼓室成形術 鼓膜穿孔 耳內鏡

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of endoscopic and microscopic tympanoplasty type Ⅰ and Ⅱ. Method： This was a retrospective study including 81 cases of patients who received typeⅠ， Ⅱ tympanoplasty from January 2016 to December 2018. The patients were divided into two groups according to the mode of operation. One group was treated with endoscopy with typeⅠ and typeⅡ tympanoplasty （the endoscopy group）， with 31 cases， and the other group was treated with microscope with typeⅠ and typeⅡ tympanoplasty （the microscope group）， with 50 cases. The operation time and tympanic membrane healing 3 months after operation were compared between the two groups. Result： The average operation time of the endoscopy group was （73.5±14.2） min， which was significantly shorter than （87.0±12.50） min of the microscope group， the difference was statistically significant （P<0.01）. The healing rate was 96.7% in the endoscopy group and 96.0% in the microscope group 3 months after surgery， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Tympanoplasty of typeⅠ and typeⅡ under otoendoscopy can achieve good healing rate and short operation time， which is worthy of clinical promotion in a certain range.

[Key words] The temporal muscle fascia Tympanoplasty Perforation of eardrum Endoscope

First-authors address： Xiamen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361000， China

目前，顯微鏡下鼓室成形術已十分成熟，但因為鼓膜穿孔部位的不同及外耳道寬窄程度不同，手術大多需做耳后或耳內切口，創傷相對較大，術后恢復時間也較長[1]。如今隨著技術的發展，高清耳內鏡下行鼓室成形術，因具有鏡下手術視野清晰、術中外耳道及中耳結構破壞少、術后康復時間短、手術切口小且隱蔽、符合患者審美要求等優點，耳內鏡下行鼓室成形術逐步在中耳手術中應用越來越廣泛[2]。筆者所在科室近3年來開展多例耳內鏡下鼓室成形術，獲得了較為良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2016年1月-2018年12月于筆者所在科室行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術的患者81例。納入標準：中耳炎患者需行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術（按照2012年中耳炎臨床分類和手術分型指南）;外耳道無明顯狹窄，術中不需要面積磨除外耳道骨質;顳骨CT掃描示乳突及鼓竇內均無膽脂瘤病變;上鼓室局限性膽脂瘤。所有納入患者根據手術方式分為兩組，一組在耳內鏡下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術（耳內鏡組），共31例（31耳），另一組在顯微鏡下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術（顯微鏡組），共50例（50耳）。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術設備 手術器械有耳顯微手術器械、德國艾克松公司耳內鏡設備，耳內鏡規格有0°、30°、70°，直徑2.7 mm，長度為11 mm，操作時連接監視器攝像系統，每個患者手術中錄像。

1.2.2 手術方法 常規制備同側顳肌筋膜備用。耳內鏡組采用耳內鏡下行鼓室成形術Ⅰ型：患者在全麻下給予控制性降壓，收縮壓控制在90 mm Hg左右，術前0.5 h給予白眉蝮蛇血凝眉肌注以減少術中出血，并用適量1%腎上腺素鹽水于外耳道后壁和前壁內作局部浸潤。于鼓膜穿孔沿制備新鮮移植床后，在外耳道后壁距離鼓環約5～10 mm（根據穿孔大?。?，6～12點處環形切開外耳道后壁皮膚，分離外耳道皮膚-鼓膜瓣，如切口滲血較多，可予小粒腎上腺素棉球壓迫止血并分離皮瓣，仔細分離鼓索神經，必要時可以將上鼓室外側壁部分骨質適當鑿除，在耳內鏡下觀察上鼓室病變，用彎頭吸引器及帶角度耳顯微器械清理上鼓室病變[3]，探查證明聽骨鏈完整及其活動程度良好后取顳肌筋膜行內植法鼓膜修補[4]。鼓室成形術Ⅱ型：步驟與Ⅰ型一致，術中將砧鐙關節、鐙骨肌、面神經管等解剖結構充分暴露，探查聽骨鏈，查看是否存在聽骨鏈周圍粘連。可用70°耳內鏡最大角度地觀察后鼓室和上鼓室。如聽骨鏈周圍或上鼓室有局限性膽脂瘤或硬化灶，可在角度鏡用彎吸引器或剝離子將上鼓室或后鼓室病變去除[5-6]。如聽骨固定或聽骨鏈受累，離斷砧蹬關節后，剪斷錘骨頸，取出錘骨頭和砧骨，清理上鼓室病變，通暢引流。若鐙骨無固定，活動良好，兩窗反射正常，則行鼓室成形Ⅱ型術，將鈦聽骨（PORP）置于鼓膜移植物及鐙骨頭之間，聽骨與鼓膜中間墊予軟骨片，復位鼓膜瓣，術中探通咽鼓管[7]。顯微鏡組：全麻下，取耳道屏間切跡切口，于外耳道頂壁由內向外作縱向切口，在外耳道后壁離鼓環約5～10 mm處，6～12點處半弧形切開外耳道后壁皮膚，與縱向切口相連接，沿骨壁分離外耳道皮-鼓膜瓣。如鼓膜后象限暴露不佳，可用電鉆磨薄部分外耳道后壁，如鼓膜前象限暴露不佳，可行耳后切口，向前分離外耳道肌骨膜瓣，切開外耳道后壁皮膚，用電鉆磨除部分外耳道后壁及上壁骨質，擴大骨性外耳道至充分暴露穿孔的鼓膜，鼓室內操作同耳內鏡組。將納吸綿小球墊于鼓室內，用內植法取顳肌筋膜修補鼓膜，逐層縫合耳后切口，耳廓加壓包扎。兩組手術均由同一術者進行操作。

1.3 觀察指標

分別根據視頻錄像統計兩組手術時間，術后第3個月在耳內鏡下觀察鼓膜愈合情況，鼓膜愈合標準：耳內鏡檢測無裂痕、無感染，修補位置血管生長，鼓膜刮帖物在位良好。

1.4 統計學處理

所得數據應用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間比較

耳內鏡組平均手術時間為（73.5±14.2）min;顯微鏡組平均手術時間為（87.0±12.5）min;耳內鏡組手術時間短于顯微鏡組，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2 兩組術后3個月鼓膜愈合情況比較

術后3個月耳內鏡組發現30例鼓膜愈合，鼓膜愈合率為96.7%，其中1例（3.3%）為鼓膜大穿孔患者，移植物與鼓膜的前緣存在小縫隙。顯微鏡組48例鼓膜愈合，愈合率為96.0%，2例（4.0%）未愈合。兩組鼓膜愈合率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

在顯微鏡下行鼓室成形術，因顯微鏡具有高清圖像放大功能，術者可以在顯微鏡下雙手進行各種精細的操作，但是，顯微鏡下的視野為術者正前方直線范圍，對有遮擋或隱蔽部位的組織結構無法直接觀察。為便于暴露被遮擋的結構，需要行耳前或耳后切口，磨除部分骨質，以充分暴露手術區域，因此手術切口和創傷相對較大，手術步驟相對較多[8]。而在耳內鏡下，術者視野可以繞開彎曲的外耳道壁和上鼓室外側壁盾板，抵近鼓室觀察中鼓室、上鼓室和后鼓室內結構，因此，耳內鏡下手術具有視野清晰、角度周全、細節易探查等優勢，且因為不需要做耳后切口或耳前切口，患者術后傷口隱蔽美觀，術后恢復時間短[8]。聯合運用0°鏡和30°、70°角度鏡，可以在不磨除較多外耳道骨質的情況下，對顯微鏡下不易看清的隱蔽結構如蒲氏間隙、后鼓室、上鼓室及面神經等進行觀察[9-10]。本研究顯示兩組病例之間術前及術后鼓膜愈合良好，無明顯差異，表明耳內鏡和顯微鏡下的鼓室成形術鼓膜愈合的效果相當。

因為顯微鏡下鼓室成形手術是常規技術，所以手術時長相對穩定。本研究在開始的幾例耳內鏡手術中，因為沒有專用的耳內鏡器械，不能像在顯微鏡下可以一手持吸引器吸引污血，一手進行手術操作。而是需要一手持耳內鏡，一手交替使用吸引器和手術器械，單手操作技術不夠熟練，造成手術時間明顯長于顯微鏡下操作。但是，隨著術者手術熟練程度的增加，控制術中出血措施的完善，后期耳內鏡手術時長和顯微鏡下比較開始少于顯微鏡組，這也是耳內鏡手術學習曲線的一個正常表現。通過本研究，筆者有幾點體會：（1）術中在進行耳內鏡手術前應熟練掌握耳顯微外科技術，需要具備扎實的中耳解剖基礎。（2）有適合耳內鏡的專用設備和器械，可以減少手術步驟，大大縮短手術時間。（3）外耳道鼓膜瓣的分離制作是整個手術過程中最易出血的步驟，出血控制不好可能會影響耳內鏡下手術的順利進行。術中于外耳道骨膜下予以腎上腺素溶液注射可減少出血，另外在分離皮瓣時可用腎上腺素棉片輔助推移，可起到止血吸血的作用，為手術操作爭取時間。外耳道第一環形切口可以使用單級鎢針電刀切開皮膚，減少出血。術中控制性降壓和術前使用止血藥，可預防出血[11-12]。（4）在耳內鏡下可以使用角度鏡和彎頭帶吸引的手術器械，可以無須切除盾板即能對上鼓室進行觀察和清理病變，進一步達到微創的目的。（5）如果需要切除上鼓室外側壁，可以用低速耳科電鉆（3 000轉左右）磨除外耳道骨質，也可以用鑿子小心鑿除或用刮匙刮除外側壁骨質。（6）對于鼓竇和乳突的病變，往往需要更高的手術技巧及完善的器械設備，初學者應仔細評估在耳內鏡下操作和顯微鏡下操作的優缺點，應以安全、徹底清除病變為第一考慮因素。

綜上所述，雖然習慣使用顯微鏡下行鼓室成形術的耳科醫生，改成耳內鏡下操作，初期會感覺比顯微鏡下操作困難，但隨著耳內鏡操作技術的成熟，耳內鏡專用設備的使用，可以大大縮短手術時間，減少手術創傷，所以筆者認為在鼓室成形術Ⅰ、Ⅱ型中使用耳內鏡輔助操作值得推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2019-05-31） （本文編輯：馬竹君）