單操作孔胸腔鏡肺癌根治術在非小細胞肺癌中的應用

戴藝強 蘭峻斌

【摘要】 目的：評價單操作孔胸腔鏡肺癌根治術治療非小細胞肺癌的臨床效果。方法：回顧性分析2015年11月-2018年10月在筆者所在醫院胸心外科行胸腔鏡肺癌根治術的70例非小細胞肺癌患者，根據手術方式不同進行分組，其中接受三孔胸腔鏡肺癌根治術的35例患者設為對照組，接受單操作孔胸腔鏡肺癌根治術的35例患者設為觀察組。比較兩組圍手術期相關指標。結果：兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、胸管引流時間及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后第1、3、5天VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：單操作孔胸腔鏡肺癌根治術治療非小細胞肺癌能取得與三孔胸腔鏡術式相似的手術效果，但單操作孔術式對患者疼痛影響更小，因此更易于被患者接受。

【關鍵詞】 非小細胞肺癌 單操作孔胸腔鏡 肺癌根治術

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical efficacy of single hole thoracoscopic surgery in patients with non-small cell lung cancer. Method： Retrospective analysis of 70 patients with non-small cell lung cancer who underwent thoracoscopic radical surgery of lung cancer in our hospital from November 2015 to October 2018. According to different surgical methods， 35 patients who received three hole thoracoscopic radical surgery of lung cancer were set as the control group and 35 patients who received single hole thoracoscopic radical surgery of lung cancer were set as the observation group. The indexes of perioperative period were compared between the two groups. Result： There were no significant differences of the operation time， intraoperative blood loss， the number of dissected lymph nodes， duration of postoperative chest tube drainage and the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The VAS scores of the observation group were significantly lower than those in the control group on the 1st， 3rd and 5th day after operation （P<0.05）. Conclusion： The clinical efficacy of single hole thoracoscopic radical surgery of lung cancer in patients with non-small cell lung cancer is similar to that of three hole thoracoscopic radical surgery， but the single hole surgery has less impact on patients pain， so it is more acceptable to patients.

[Key words] Non-small cell lung cancer Single hole thoracoscopic Radical surgery of lung cancer

First-authors address： Xiamen Haicang Hospital， Xiamen 361026， China

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，其中85%以上為非小細胞肺癌（NSCLC）[1]。解剖性肺葉切除術聯合系統性淋巴結清掃被認為是臨床Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌的標準手術方式[2]。隨著微創理念的深入，電視胸腔鏡手術（VATS）成為胸部微創外科的主要治療手段，被美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）認定為治療早期非小細胞肺癌的標準術式。當前臨床應用較多的胸腔鏡肺癌根治術一般采用3個切口。經臨床觀察及術后隨訪發現，該術式較傳統開胸手術有了根本性改進，但術后胸痛等常規問題并未得到明顯改善。隨著微創技術的不斷發展，單操作孔胸腔鏡手術在臨床得到應用。為探討單操作孔胸腔鏡肺癌根治術治療非小細胞肺癌的臨床效果，筆者所在科選取35例接受該術式患者的臨床數據與35例接受三孔胸腔鏡肺癌根治術患者的資料進行對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年11月-2018年10月在筆者所在醫院胸心外科行胸腔鏡肺癌根治術的非小細胞肺癌患者70例，納入標準：（1）病理學診斷為肺癌;（2）單側病灶;（3）TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期;（4）肺功能MVV>70%;（5）術前未行放、化療。排除標準：（1）中央型肺癌;（2）心、腎等臟器功能嚴重不全;（3）術前發現腫瘤遠處轉移;（4）有手術禁忌證;（5）存在溝通障礙。根據手術方式不同進行分組，其中接受三孔胸腔鏡肺癌根治術的35例患者設為對照組，接受單操作孔胸腔鏡肺癌根治術的35例患者設為觀察組。對照組男24例，女11例;年齡37～69歲，平均（55.71±8.58）歲;TNM分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期8例;病理分型：腺癌21例，鱗癌10例，其他4例。觀察組男21例，女14例;年齡39～68歲，平均（56.48±8.04）歲;TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期10例;病理分型：腺癌25例，鱗癌7例，其他3例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者取健側90°臥位，在腋中線第7肋間做1.2 cm左右大小切口為觀察孔，置入Trocar和30°胸腔鏡。鏡下探查胸腔內情況。選擇第4肋間腋前線與腋中線間位置做2.5～3.0 cm大小切口，置入切口保護套，作為操作孔。使用電凝鉤打開縱隔胸膜，依次游離肺靜脈、動脈、支氣管，并用內鏡直線切割縫合器切斷。如肺裂發育不好，依次游離、處理肺靜脈、支氣管、肺動脈，最后處理肺裂。切除的肺葉經操作孔取出。系統性淋巴結清掃，清掃范圍：右側第2、3、4、7、8、9、10、11組;左側第4、5、6、7、8、9、10、11組。雙側第10、11組淋巴結于切除肺葉時清掃，其余組淋巴結常于切除肺葉后再清掃。清掃淋巴結后檢查有無創面出血，溫滅菌注射用水沖洗胸腔，檢查有無支氣管殘端及肺斷面漏氣，觀察孔置入胸管引流，若為上肺葉切除，胸管多剪側孔，胸管尖端送至胸頂，縫合切口，術畢。

1.2.2 對照組 選擇腋中線第7或8肋間做1.2 cm大小切口置入Trocar作為觀察孔，在腋前線第4或5肋間做3.0～4.0 cm大小切口作為主操作孔，腋后線第7或8肋間做1.0 cm大小切口作為副操作孔。胸腔鏡下實施肺葉切除術+系統性淋巴結清掃。具體操作基本同觀察組。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組圍手術期相關指標，包括：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、胸管引流時間、術后第1、2、5天時疼痛評分及術后并發癥。術后疼痛采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評估，該評分法總分為0～10分，0分代表無疼痛，10分表示劇烈疼痛無法忍受[3]。并發癥包括肺部感染、肺不張、肺漏氣等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，手術時間、術中出血量等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，并發癥發生率等計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、胸管引流時間及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后第1、3、5天，觀察組VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

非小細胞肺癌生長分裂比較緩慢，擴散轉移較晚，一般認為手術是治療早期非小細胞肺癌的首選，尤其針對臨床Ⅰ、Ⅱ期的患者[4]。手術治療的基本原則是盡可能將腫瘤徹底切除，保留健康肺組織，進行系統性肺門、縱隔淋巴結清掃[5]。傳統后外側切口入路肺葉切除聯合淋巴結清掃所需要手術時間長、切口大、術后并發癥多、機體恢復慢。在現代科技引領下，醫療技術不斷發展，胸腔鏡技術廣泛應用于臨床，在肺癌手術治療中扮演著重要角色。研究發現，胸腔鏡手術能取得與傳統開胸手術相似的手術效果，其創傷小的特點有利于術后心肺功能的快速恢復[6]，符合現代快速康復外科理念，逐漸被胸外科醫生及患者認可，在多個國家被列為早期肺癌的標準術式。在我國，胸腔鏡技術不斷發展改進，從胸腔鏡輔助小切口演進到四孔法、三孔法、單操作孔，部分地區及醫院已開始應用單孔法[7]。當前在臨床應用較多而且技術較為成熟的是三孔術式，包括主操作孔、觀察孔及副操作孔。單操作孔術式是在三孔術式基礎上做的技術改進，保留了主操作孔和觀察孔。筆者所在醫院先以三孔術式作為主要手術方式，近年來逐漸向單操作孔術式演進。為比較兩種手術方式治療非小細胞肺癌的臨床效果，筆者各選擇了35例手術患者臨床資料進行對比，結果發現兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、胸管引流時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。說明單操作孔胸腔鏡肺癌根治術的手術效果與三孔胸腔鏡肺癌根治術基本相似，有效性較高。傳統三孔術式選擇的副操作孔位于患者腋后線第7或8肋間，該部分肋間隙比較狹窄，肌肉組織厚，醫生在操作時容易受空間、角度制約，不易施展，所消耗的時間比較長。由于該部位血供豐富，容易出血且空間狹小不易止血。本研究中兩組患者術中出血量不大，可能與筆者所在醫院醫生操作較為熟練有關。單操作孔術式只保留了一個操作孔，所有操作、暴露、吸引均在該孔內進行，操作難度大，對術者的技術要求高，手術時間也較長。徹底清掃淋巴結可以有效減少腫瘤復發，改善患者預后。對于是否能徹底清掃干凈，需要有開闊的視野，獲得清晰的解剖層次，操作時不存在死角為前提條件。兩組淋巴結清掃個數比較差異無統計學意義（P>0.05），說明單操作孔術式和三孔術式均可在術中獲得比較清晰的解剖位置，徹底清掃淋巴結。研究發現，肋間神經損傷是導致術后疼痛的主要原因[8]。三孔術式在副操作孔位置對局部肌層損傷大，狹窄的空間限制了操作的靈活度，術中反復轉動Trocar會加重對肋間神經及切口周圍組織的損傷，導致局部疼痛加劇。術后劇烈疼痛通過神經-內分泌-免疫調節系統促使機體大量釋放內啡肽，增加了患者心肺負擔，不利于術后康復。本研究術后第1、3、5天，觀察組VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。提示單操作孔術式對機體造成的疼痛較輕。這是因為單操作孔術式無副操作孔，與三孔術式比較，減少了一個因暴露牽拉導致對機體局部造成創傷的部位，同時避免了對該部位肌肉、肋骨和神經損傷，減輕了患者術后疼痛[9]。術后疼痛會限制患者用力咳嗽、呼吸，增加術后肺部感染和肺不張等并發癥的發生風險。術后疼痛改善能減少部分并發癥的發生。本研究中，觀察組術后并發癥發生3例（8.57%），對照組術后并發癥發生5例（14.29%），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），表明兩種術式在非小細胞肺癌的治療方面均具有一定的安全性。

單操作孔胸腔鏡肺癌根治術難度大、風險高，對術者及助手均有較高要求。術者需要十分清楚肺部解剖結構，熟練掌握單操作孔內多個手術器械配合使用技巧，助手要熟悉手術流程，掌控30°腔鏡扶鏡要求，積極配合術者完成手術[10]。在肺動脈、靜脈、氣管及肺裂處理順序上，根據術中解剖結構，遵循安全、簡便原則實施順行或逆行切除。肺裂發育良好，則先打開肺裂，再依次處理靜脈、動脈、支氣管;肺裂發育不完整，則先處理肺靜脈、支氣管、動脈，最后處理肺裂[11]。處理過程中遇到暴露困難，無法獲得血管或支氣管最佳處理角度時，需將鏡頭移至操作孔，從觀察孔置入切割縫合器。需注意的是，游離切斷肺血管時盡量游離出足夠長度，清晰顯露血管分支，方便切割縫合器置入時不撕裂血管。淋巴結清掃是否徹底決定了患者預后。單操作孔胸腔鏡肺癌根治術中淋巴結清掃難度較三孔術式有所增加。操作時，沿淋巴結外膜完整切除，盡可能對區域淋巴結組實施整群清除。實踐中，第7組淋巴結處理較為困難，需要助手幫助牽拉充分暴露。在下肺葉切除術中先清掃第7組淋巴結再離斷下葉支氣管有利于減輕清掃難度[12]。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡肺癌根治術可以取得與三孔術式治療非小細胞肺癌相似的圍手術期效果，但單操作孔術式是在同一個孔內完成所有操作，創傷小、術后疼痛輕，更有利于患者術后恢復。在選擇術式時，要嚴格掌握手術適應證和禁忌證。在術中，要根據患者的個體差異選擇合適路徑，確保手術安全。

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（收稿日期：2019-09-12） （本文編輯：桑茹南）