CD20陰性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

左偉莉，呂柯冰，馬會(huì)敏，武曉龍，張旭東，張明智，李 鑫

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科,河南 鄭州 450052)

CD20陰性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)是一種極為罕見(jiàn)的異質(zhì)性淋巴增生性疾病，該病僅占所有DLBCL的1%～2%[1]，而DLBCL是最常見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)亞型，占全部NHL的30%～40%[1-2]。CD20陰性DLBCL侵襲性較強(qiáng)且較難診斷，多發(fā)于免疫抑制合并病毒感染者，這些患者往往伴有結(jié)外器官受累且對(duì)化療耐藥。利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿和強(qiáng)的松(CHOP)方案可治愈其中76%的CD20陽(yáng)性患者[3]，但CD20陰性DLBCL對(duì)利妥昔單抗的治療無(wú)效。目前，最常見(jiàn)的CD20陰性DLBCL亞型包括漿母細(xì)胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma, PBL)、原發(fā)性滲出性淋巴瘤(Primary effusion lymphoma，PEL)、源于人類(lèi)皰疹病毒8型相關(guān)多中心性Castleman病大B細(xì)胞淋巴瘤和ALK陽(yáng)性大B細(xì)胞淋巴瘤[1]。有關(guān)CD20陰性DLBCL的大多數(shù)報(bào)道包括病例報(bào)告和小型回顧性病例研究[4-5]，并且尚未進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)來(lái)確定這些患者的治療標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)我院確診的14例CD20陰性DLBCL患者的臨床特征、治療方案及預(yù)后因素進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2011年1月至2018年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科收治的17例CD20陰性DLBCL患者，其中2例因經(jīng)濟(jì)原因未接受任何治療且失訪，1例確診后給予CTOD(環(huán)磷酰胺+地塞米松+吡柔比星)方案化療，病情得到控制后出院，其后失訪，預(yù)后不詳。余14例納入本研究，其中男7例，女7例，中位年齡為53(20～64)歲。所有病例均經(jīng)病理和免疫組化確診為CD20陰性DLBCL，均無(wú)免疫系統(tǒng)相關(guān)病史，人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HIV)檢測(cè)陰性。符合WHO 2016版造血淋巴組織惡性腫瘤分型更新系統(tǒng)。

1.2 觀察指標(biāo)對(duì)14例CD20陰性DLBCL患者的性別、年齡、確診時(shí)間、進(jìn)展時(shí)間、外周血乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)、國(guó)際預(yù)后指數(shù)(international prognostic index, IPI)評(píng)分、Ann Arbor分期、治療方案及疾病轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行分析。

1.3 療效評(píng)價(jià)治療后的療效評(píng)估：增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)的判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2014年Cheson的修訂標(biāo)準(zhǔn)，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography，PET)-CT的療效評(píng)價(jià)依據(jù)2007年Cheson的修訂標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，包括完全緩解(complete remission，CR)、部分緩解(partial response，PR)、穩(wěn)定(stable disease，SD)和進(jìn)展(progressive disease，PD)。以CR+PR計(jì)算總反應(yīng)率(overall response rate,ORR)，以CR+PR+SD計(jì)算疾病控制率(disease control rate,DCR)。總生存期(overall survival，OS)定義為確診時(shí)間至因任何病因死亡的時(shí)間或隨訪截止時(shí)間，疾病無(wú)進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)定義為從接受治療開(kāi)始，至觀察到疾病進(jìn)展或發(fā)生因任何病因死亡之間的時(shí)間。

1.4 隨訪所有患者均采用電話隨訪、門(mén)診和住院隨診的方式，隨訪截至2019年4月30日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，預(yù)后因素的單因素分析采用Kaplan-Meier法，組間比較用long rank檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)14例患者均為HIV陰性，均無(wú)造血干細(xì)胞或器官移植史、長(zhǎng)期甾體類(lèi)激素使用史、自身免疫性疾病及惡性腫瘤病史，其中漿細(xì)胞性淋巴瘤(PBL)7例，EBV陽(yáng)性DLBCL 2例，原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤1例，ALK陽(yáng)性大B細(xì)胞淋巴瘤1例，降結(jié)腸DLBCL巨塊型1例，原發(fā)中樞CD20陰性DLBCL 2例。2例患者原發(fā)于淋巴結(jié)，其他12例均原發(fā)于結(jié)外。14例患者中，男7例，女7例，男女比為11；中位年齡為53(20～64)歲；Ann Arbor分期：Ⅰ、Ⅱ期3例(21.43%)，Ⅲ、Ⅳ期11例(78.57%)；IPI評(píng)分≤3分9例(64.29%)，>3分5例(35.71%)；伴隨B癥狀者8例(57.14%)，其中發(fā)熱5例，體質(zhì)量下降3例，盜汗3例；LDH升高6例(42.86%)，正常8例(57.14%)。見(jiàn)表1。

2.2 組織病理及免疫組化特征14例患者的病理標(biāo)本均采用HE染色，并進(jìn)行免疫組化染色分析。形態(tài)學(xué)特征：腫瘤細(xì)胞圓形或橢圓形，細(xì)胞質(zhì)豐富、嗜堿，核偏位，核仁明顯。CD20均為陰性。腫瘤細(xì)胞免疫表型：本組患者瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)的主要標(biāo)志物為CD38、CD138，其次為MUM-1及Bcl-2，B細(xì)胞標(biāo)志物CD79a、PAX-5、CD10及Bcl-6相對(duì)少見(jiàn)。9例患者進(jìn)行了EB病毒編碼的小RNA(EBER)檢測(cè)，4例陽(yáng)性；Ki-67指數(shù)為50%～92%，≥80%者12例(85.71%)。見(jiàn)圖1、表2。

表1 14例CD20陰性DLBCL患者臨床特征

注：檢驗(yàn)指標(biāo)根據(jù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)，LDH水平>245 u·L-1為異常。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸本組患者接受的治療包括手術(shù)、化療、放療和自體造血干細(xì)胞移植術(shù)。14例患者在明確病理診斷后均首先接受化療，治療方案。其中2例患者在手術(shù)后明確為中樞DLBCL，采用“福莫司汀+替莫唑胺+地米”化療2～3周期，初始療效2例SD，其中1例復(fù)發(fā)后死亡；本研究中9例患者一線采用高強(qiáng)度化療(EPOCH、Hyper CVAD方案)，其中初始療效為CR 5例(55.56%)，PR 3例(33.33%)，SD 1例(11.11%);3例患者首次化療方案為CHOP方案，初始治療后，其中2例達(dá)(66.67%)PR，1例(33.33%)為SD。本組14例患者均獲得隨訪資料，截至隨訪時(shí)間死亡8例，生存6例，中位OS為23(4～57)個(gè)月，中位PFS為14.5(2～57)個(gè)月。CR 3例(21.43%)、PR 2例(14.29%)、SD 1例(7.14%)，ORR為35.72%，DCR為42.86%。見(jiàn)圖2、3,表3。

圖1 CD20陰性DLBCL的形態(tài)學(xué)及免疫表型特點(diǎn)

A：腫瘤細(xì)胞核大，突出核仁、胞質(zhì)豐富(HE，×400)；B：腫瘤細(xì)胞CD20陰性表達(dá)(免疫組化，×400);C腫瘤細(xì)胞Ki-67 90%(HE，×400);D腫瘤細(xì)胞CD3陰性表達(dá)(免疫組化，×400)

表2 14例CD20陰性DLBCL患者免疫表型

注：N/A：不適用；+/-：弱+；-/+：弱-

圖2 不同化療方案對(duì)14例患者OS曲線的影響

圖3 不同化療方案對(duì)14例患者PFS曲線的影響

2.4 預(yù)后因素分析有B癥狀、Ann Arbor分期晚為影響患者的不良預(yù)后因素。見(jiàn)圖4、5，表4。

3 討論

DLBCL是最常見(jiàn)的NHL亞型，約占后者的30%～40%[1-2]，其臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)、分子遺傳學(xué)和免疫表型方面有很大差異。CD20陰性DLBCL僅占全部DLBCL的1%～2%，是一種罕見(jiàn)的淋巴增生性疾病，侵襲性強(qiáng)，診斷困難。病毒感染與免疫抑制在患者當(dāng)中是經(jīng)常見(jiàn)到的[8]。但是，報(bào)告的絕大部分病例重點(diǎn)存在于CD20陰性的DLBCL的幾種亞型中，其中包含PBL、PEL、來(lái)源于人類(lèi)皰疹病毒8相關(guān)多中心Castleman病的ALK陽(yáng)性大B細(xì)胞淋巴瘤大與B細(xì)胞淋巴瘤，關(guān)于CD20陰性的DLBCL患者整體的報(bào)道是很少的[9-10]。為進(jìn)一步了解CD20陰性DLBCL這一整體，本研究回顧性分析了14例CD20陰性DLBCL患者臨床病例資料。

表3 14例CD20陰性DLBCL患者治療及轉(zhuǎn)歸

注：CHOP方案:環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+表柔比星+強(qiáng)的松；ESHAP方案:依托泊苷+阿糖胞苷+順鉑+地塞米松；Gemox方案:吉西他濱+奧沙利鉑+地塞米松；EPOCH方案:依托泊苷+長(zhǎng)春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺+強(qiáng)的松；DICE方案:地塞米松+異環(huán)磷酰胺+順鉑+依托泊苷；MINE方案：異環(huán)磷酰胺+米托蒽醌+依托泊苷；GDPT方案:吉西他濱+順鉑+地塞米松+沙利度胺;Hyper-CVAD A方案:環(huán)磷酰胺+美司鈉針+長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松；Hyper-CVAD B方案:甲氨喋呤+亞葉酸鈣針+阿糖胞苷+甲強(qiáng)龍

圖4 B癥狀有無(wú)對(duì)患者OS曲線的影響

圖5 Ann Arbor分期對(duì)患者OS曲線的影響

因素χ2P年齡性別LDH水平B癥狀結(jié)外受累數(shù)Ki-67IPI評(píng)分Ann Arbor分期Bcl-21.8590.0310.0456.3022.9270.5271.9784.5920.3860.1730.8600.8310.0120.0870.4680.160.0320.791

此項(xiàng)探索中，14例患者都屬于HIV陰性，其中7例男性，7例女性，中位年齡53歲，與有關(guān)研究[11]結(jié)論類(lèi)似。Tokunaga等[12]發(fā)現(xiàn)，在37例新發(fā)DLBCL患者當(dāng)中，CD20陰性患者8例，其中存在結(jié)外受累的是2例，處于Ann Arbor分期Ⅲ、Ⅳ期的患者4例。中山大學(xué)腫瘤中心探索在1 456例新發(fā)DLBCL患者當(dāng)中，CD20陰性患者28例，當(dāng)中存在結(jié)外受累的是22例患者(占75%)，Ann Arbor分期Ⅲ、Ⅳ期患者16例(57.14%)。本組中12例(85.71%)患者結(jié)外受累，11例(78.57%)Ann Arbor分期Ⅲ、Ⅳ期,與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符。故CD20陰性DLBCL較易發(fā)生結(jié)外受累且確診時(shí)多數(shù)已處于疾病晚期。

病理學(xué)上，本研究結(jié)果顯示，CD20均陰性，CD79a、PAX-5、CD3、CD10、CD30、CD43陰性多見(jiàn);7例患者Bcl-2陽(yáng)性；Chu等[14]研究指出CD20陰性DLBCL患者一般不表達(dá)為b細(xì)胞株的常見(jiàn)抗原，其相關(guān)病理學(xué)研究與本研究相近。既往研究[10，13]表明CD38、CD138、Mum-1常見(jiàn)于漿母細(xì)胞淋巴瘤，本研究與其相符，有7例漿母細(xì)胞淋巴瘤患者，且CD38、CD138、Mum-1三者中至少有一項(xiàng)陽(yáng)性表達(dá)。中山大學(xué)腫瘤研究中心研究[11]報(bào)道指出，70.8%的CD20陰性DLBCL患者具有高增殖指數(shù)(Ki-67≥80%)，本研究Ki-67≥80%者12例(85.71%)，與報(bào)道結(jié)果相符；EBER在CD20陰性DLBCL中具有約45%的低陽(yáng)性率[12]。

患有CD20陰性DLBCL的患者不多，同時(shí)臨床數(shù)據(jù)不完整，現(xiàn)在還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)治方法，CHOP方案是我們經(jīng)常用到的醫(yī)治方法，但相對(duì)于CD20陰性DLBCL的高侵襲性來(lái)說(shuō)強(qiáng)度偏低，目前美國(guó)NCCN指南推薦強(qiáng)度更高的化療方案，如EPOCH、Hyper-CVADMA、CODOX-M/IVAC方案等[15-16]。本研究首次高強(qiáng)度化療(EPOCH、Hyper-CVADMA)方案共9例，其中初始療效為CR 5例(55.56%)，PR 3例(33.33%)，SD 1例(11.11%)。3例患者首次化療方案為CHOP方案，初始治療后，其中2例達(dá)(66.67%)PR, 1例(33.33%)療效為SD。因此化療敏感的患者可能從高強(qiáng)度化療及自體造血干細(xì)胞移植中獲益，但高強(qiáng)度化療對(duì)OS、PFS無(wú)影響，這可能于其對(duì)化療的敏感性較低，化療間歇疾病進(jìn)展迅速有關(guān)。Suzuki等[18]指出初步診斷時(shí)CD20表達(dá)水平是DLBCL患者獨(dú)立的預(yù)后因素；從預(yù)后和治療角度來(lái)看，資料[17-18]顯示CD20表達(dá)水平與預(yù)后是有關(guān)系的，患有CD20陰性的患者比患有CD20陽(yáng)性的患者治愈效果低，不能得到利昔單抗應(yīng)用的好處。本組患者對(duì)CHOP方案治療反應(yīng)較差，與文獻(xiàn)相符。EPOCH、Hyper-CVADMA方案初始療效可，但腫瘤仍無(wú)法控制，病情進(jìn)展迅速。按照美國(guó)NCCN指南中DLBCL醫(yī)治指導(dǎo)的要求，可以對(duì)患有CD20陰性DLBCL患者嘗試二線治療計(jì)劃，其包括來(lái)那度胺、苯達(dá)莫司汀和其他藥物以及新出現(xiàn)的靶向藥物的醫(yī)治[19-20]。然而，患有CD20陰性DLBCL的患者不多，治療方法及有效性有待繼續(xù)研究。

IPI評(píng)分、年齡、LDH、Ki-67水平、結(jié)外受累是預(yù)測(cè)DLBCL常見(jiàn)的預(yù)后不良因素[20]。此外，有研究[21]顯示，免疫組化標(biāo)志物，如Bcl-2可以預(yù)測(cè)用CHOP方案治療的DLBCL的OS。然而，我們研究的預(yù)后因素分析未能證明IPI評(píng)分、年齡、LDH、Ki-67水平、結(jié)外受累、Bcl-2與預(yù)后有關(guān)聯(lián)。這種陰性結(jié)果的一個(gè)可能原因是CD20陰性DLBCL的生物學(xué)行為可能與CD20陽(yáng)性DLBCL的生物學(xué)行為不同，另一方面，該項(xiàng)研究存在一些不足需要說(shuō)明：首先該研究是回顧性研究而不是前瞻性研究；其次，本研究樣本量尚少，因此，得出不同結(jié)果可能存在偏差。本研究中Ann Arbor分期、B癥狀與OS和PFS有關(guān)，這與之前的研究報(bào)道相一致[20]，提示對(duì)于分期較晚或有B癥狀患者給予更為積極的治療方案的必要性。

綜上所述，CD20陰性DLBCL發(fā)生率低，是一類(lèi)罕見(jiàn)性疾病，具有獨(dú)特的生物學(xué)行為和預(yù)后判斷因素。CD20陰性DLBCL以耐化療為特征，因此，患有CD20陰性DLBCL患者的預(yù)后不好，針對(duì)此類(lèi)特殊的DLBCL患者，必須給予個(gè)體化的解決辦法。由于本研究病例數(shù)較少，結(jié)果具有一定的局限性，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)并進(jìn)行多中心、前瞻性隊(duì)列研究，及開(kāi)展具有強(qiáng)相關(guān)性的基礎(chǔ)研究，如基因組、分子譜以及轉(zhuǎn)錄組等分析，以確定CD20陰性DLBCL患者的臨床病理特征。