宮頸癌臨床篩查方法探究

劉孝敏，韓麗萍，孫嘉敏，鐘 云

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450052)

據(jù)報道，2018年宮頸癌占女性全部惡性腫瘤的6.6%，死亡率約7.5%，僅次于乳腺癌和肺癌[1]，其中85%的宮頸癌發(fā)生在發(fā)展中國家，中國每年新發(fā)病例約75 500例[2]。高危型人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus，HPV)的持續(xù)感染是導(dǎo)致正常宮頸上皮惡變的重要因素[3]，這個過程需要10～15 a的時間，絕大部分病例可通過常規(guī)篩查及癌前病變的治療避免癌變發(fā)生，良好的篩查策略是降低宮頸癌發(fā)病率的關(guān)鍵。目前液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test，TCT)、HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA檢測已廣泛應(yīng)用于宮頸癌的篩查中，篩查效果需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。本研究基于以上情況比較不同篩查方法的效能，為臨床宮頸癌篩查方法的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源收集2017年6月至2018年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行病理組織學(xué)檢查且同時具有TCT檢測、HPV DNA檢測、HPV E6/E7 mRNA檢測結(jié)果的814例患者，年齡20～75 (41.10±10.61)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有性生活史的非妊娠非哺乳期女性，無惡性腫瘤病史，無免疫系統(tǒng)疾病，無宮頸病變史，無宮頸手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 HPV DNA、TCT檢測 一次取樣行TCT及HPV等2項(xiàng)檢查。所有標(biāo)本采集均在非經(jīng)期進(jìn)行，且取樣前3 d內(nèi)無陰道用藥、陰道沖洗及性生活，取樣時充分暴露宮頸，一次性宮頸采樣拭子刷頭抵住宮頸管口，同一方向旋轉(zhuǎn)5圈，將樣本保存于細(xì)胞保存液中。TCT結(jié)果由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科專業(yè)醫(yī)師按照Bethesda系統(tǒng)分類法進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷：分為正常宮頸組織、不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)、非典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度病變、低級別宮頸上皮內(nèi)病變(LSIL)、高級別宮頸上皮內(nèi)病變(HSIL)、鱗癌、不能明確意義的非典型腺細(xì)胞和腺癌。HPV DNA檢測采用羅氏Cobas HPV試劑盒，檢測16、18及12種高危HPV DNA，嚴(yán)格依據(jù)說明書進(jìn)行操作和結(jié)果判讀。

1.2.2 HPV E6/E7 mRNA檢測 取樣方法同1.21，采用鄭州科蒂亞生物技術(shù)有限公司HPV E6/E7 mRNA檢測試劑盒進(jìn)行檢測，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作和結(jié)果判讀。

1.2.3 組織病理學(xué)檢查 所有病理組織均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片和診斷，參照2014年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分為正常、LSIL[宮頸上皮內(nèi)瘤變1(CIN1)]、HSIL(CIN2、CIN3)、宮頸癌，以HSIL+(包括HSIL和宮頸癌)為陽性，診斷不統(tǒng)一需要第3位病理科醫(yī)師診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果814例患者中，組織病理檢查示炎癥456例(56.02%)，低級別宮頸上皮內(nèi)病變(LSIL)145例(17.81%)，高級別宮頸上皮內(nèi)病變(HSIL)184例(22.60%)，宮頸浸潤癌29(3.57%)，其中包括鱗癌23例(2.83%)、腺癌6例(0.74%)。

2.2 不同檢測方法在各級宮頸病變中的陽性率比較TCT、HPV E6/E7 mRNA的陽性率隨病變程度升級而升高(P<0.05)。見表1。

表1 不同檢測方法在各級宮頸病變中的陽性率比較

注：1)與炎癥同一指標(biāo)比較，χ2=75.808、124.967，P<0. 05；2)與炎癥同一指標(biāo)比較，χ2=2.242,P=0.134；3)與炎癥同一指標(biāo)比較，χ2= 27.812,P<0.05；4)與LSIL同一指標(biāo)比較，χ2=32.356、24.364,P<0. 05

2.3 不同檢測方法對宮頸病變的診斷價值將TCT、HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA、TCT+ HPV DNA、TCT+ HPV E6/E7 mRNA與診斷目標(biāo)疾病的宮頸病理學(xué)檢查(金標(biāo)準(zhǔn))對比，評估不同檢測方法對宮頸病變的診斷價值。見表2、3。

表2 TCT、HPV DNA、HPV E6/E7mRNA篩檢宮頸病變的價值

表3 TCT+HPV DNA、TCT+HPVE6/E7 mRNA篩檢宮頸病變的價值

2.4 不同檢查方法診斷價值比較TCT、HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA、TCT+HPV DNA、TCT+ HPV E6/E7 mRNA等5種篩查方法中，聯(lián)合篩查優(yōu)于單獨(dú)篩查，HPV DNA敏感性最高(93.43%)、特異性最低(9.15%)，TCT+HPV DNA與TCT+HPV E6/E7 mRNA敏感性一致(71.83%)，但TCT+HPV E6/E7 mRNA篩查特異性更高(75.87% vs 63.39%)。所有篩查方法中TCT+ HPV E6/E7 mRNA約登指數(shù)最高(0.48)。見表4。

表4 不同檢查方法診斷價值比較

3 討論

宮頸癌是較為常見的女性惡性腫瘤，全球約85%的宮頸癌及87%宮頸癌導(dǎo)致的死亡發(fā)生在中低收入國家，大規(guī)模篩查和一級預(yù)防普及程度不同是造成宮頸癌的發(fā)生率和病死率存在區(qū)域差異的重要原因[4]。雖然接種HPV疫苗可以預(yù)防70%的宮頸癌，但是接種疫苗后仍然需要接受常規(guī)宮頸癌篩查[5]，宮頸癌篩查是目前降低宮頸癌發(fā)病率的關(guān)鍵策略[6]。

目前發(fā)現(xiàn)110種HPV類型，根據(jù)其與腫瘤的相關(guān)性分為低危型及高危型，低危型主要引起外生殖器濕疣，高危型則與生殖系統(tǒng)腫瘤相關(guān)[7]。幾乎所有的宮頸癌都與HPV感染有關(guān)。HPV DNA檢測是臨床工作中最常用的病原學(xué)診斷方法。美國癌癥學(xué)會發(fā)布的最新宮頸癌篩查指南指出，HPV DNA檢測可作為宮頸癌篩查的首選方案，HPV 16/18陽性者推薦直接行陰道鏡檢查，HPV其他高危型陽性者需結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果，細(xì)胞學(xué)檢測異常者需轉(zhuǎn)診陰道鏡。在Duvlis等[8]研究413例女性患者后發(fā)現(xiàn)，HPV DNA檢測的特異性為18%，陽性預(yù)測值為52%，低于HPV E6/E7 mRNA，本研究與其相符。Dabeski等[9]2019年的研究數(shù)據(jù)顯示，在細(xì)胞學(xué)檢測異常的人群中HPV DNA特異性及陽性預(yù)測值分別為55.56%和84.61%，均低于HPV E6/E7 mRNA(88.89%和93.59%)。一項(xiàng)Meta分析表明在細(xì)胞學(xué)檢測證實(shí)為ASCUS和LSIL的人群中高危型HPV DNA的感染率分別達(dá)到43%和76%，而大約91%的HPV陽性患者能夠在6個月至2 a后轉(zhuǎn)陰，71%的患者細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)至正常[10]。以上研究結(jié)果表明HPV DNA 檢測方法在單一篩查和聯(lián)合篩查中均表現(xiàn)出了高敏感性及低特異性的特點(diǎn)。在宮頸癌發(fā)生過程中，持續(xù)的HPV感染會導(dǎo)致正常的宮頸組織向?qū)m頸上皮內(nèi)病變和浸潤癌的方向發(fā)展。但受患者自身免疫系統(tǒng)的影響，也常常發(fā)生HPV感染清除和癌前病變的退行性發(fā)展等事件，因此，大多數(shù)患者宮頸上皮細(xì)胞HPV感染具有暫時性和自限性[5]。HPV DNA檢查過高的陽性率增加了不必要的陰道鏡檢查及醫(yī)療資源的浪費(fèi)[11]，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。

在本研究的3種檢測方法單獨(dú)應(yīng)用時，HPV E6/E7 mRNA表現(xiàn)了良好的篩查效能，敏感性90.14%，特異性49.42%，而其約登指數(shù)為0.40，高于TCT(0.34)及HPV DNA(0.026)。與HPV DNA檢測相比，HPV E6/E7 mRNA檢測更能反映HPV持續(xù)感染狀態(tài)。既往研究[12]證實(shí)，HPV E6和E7蛋白是維持腫瘤細(xì)胞惡性表型的關(guān)鍵因素，HPV最主要的致癌機(jī)制是E6和E7蛋白分別滅活p53和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤抑制蛋白(pRB)抑癌通路。E6與細(xì)胞泛素連接酶E6相關(guān)蛋白(E6AP)結(jié)合，導(dǎo)致E6構(gòu)像轉(zhuǎn)移，從而形成三聚體E6/E6AP/p53復(fù)合物，最終導(dǎo)致p53蛋白降解[13]。E7蛋白與pRB結(jié)合，導(dǎo)致pRB降解和功能失活，使細(xì)胞周期的無序進(jìn)展，促進(jìn)細(xì)胞癌變[12]。持續(xù)HPV感染的特征是病毒基因表達(dá)的明顯改變，從而導(dǎo)致基底上皮細(xì)胞中HPV癌基因E6和E7表達(dá)明顯增強(qiáng)，因而持續(xù)HPV感染又被稱為轉(zhuǎn)化性HPV感染[14]，而轉(zhuǎn)化感染的檢測要直接或間接基于E6/E7表達(dá)的檢測，因此，HPV E6/E7 mRNA陽性反映了HPV持續(xù)感染狀態(tài)。外國學(xué)者Bruno等[15]對細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS或LSIL的人群3 a的隨訪研究中，HPV E6/E7 mRNA檢測陽性的女性比HPV E6/E7 mRNA檢測陰性的女性診斷為HSIL+的可能性高6.9倍，Johansson等[16]在對ASCUS患者進(jìn)行為期4.5 a的隨訪中發(fā)現(xiàn),HPV E6/E7mRNA陽性者進(jìn)展為HSIL+的風(fēng)險是HPV E6/E7 mRNA陰性者的4.3倍，這提示HPV E6/E7 mRNA對的預(yù)測宮頸病變進(jìn)展情況有重要意義，但本研究中尚缺乏進(jìn)一步隨訪數(shù)據(jù)。

在以上5種檢測方式中，TCT聯(lián)合HPV E6/E7 mRNA檢測具有較高的篩查效能。TCT檢查對宮頸細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類診斷時，刷取宮頸表面及宮頸脫落細(xì)胞，浸泡于細(xì)胞保存液中，經(jīng)過濾使細(xì)胞隨機(jī)均勻分散，并減少了血液、黏液及炎癥組織的殘跡，在光鏡下分析具有代表性的清晰薄層細(xì)胞[7]，與傳統(tǒng)宮頸巴氏涂片檢查比較，能提高宮頸異常細(xì)胞檢出率[17]。但細(xì)胞學(xué)檢查敏感性低，重復(fù)性差，且與醫(yī)生取樣及病理科醫(yī)生閱片水平有關(guān)[18]，TCT與HPV E6/E7 mRNA相結(jié)合的檢測方法彌補(bǔ)了細(xì)胞學(xué)檢測的不足，降低漏診率。在5種檢測方式中，TCT聯(lián)合HPV E6/E7 mRNA具有最高的約登指數(shù)。

TCT聯(lián)合HPV E6/E7 mRNA檢測在減少漏診的同時，能排除一過性HPV 感染以及更多無進(jìn)展的病變，減少不必要的檢查和治療給患者帶來的經(jīng)濟(jì)和心理壓力，具有良好的臨床指導(dǎo)意義。