產后甲狀腺炎66 例臨床分析

饒勝芳，甘陳倩，段紅華，黃國梅

( 1.南昌大學醫院a.核醫學科; b.院感科; 2.江西省中醫院心內科，南昌330006)

產后甲狀腺炎( postpartum painless thyroiditis，PPT) ，是一種自身免疫性甲狀腺疾病，多好發于產后2 ～12 個月，且發病率較高，全球患病率高達22%［1-2］。臨床表現為暫時性或永久性甲狀腺功能障礙，一般早期多表現為功能亢進，之后甲減( 或短期甲減最后甲功正常或永久性甲減) 。目前認為孕婦妊娠期免疫功能抑制，產后這種抑制消失，從而出現免疫反應增強，導致產后甲狀腺炎。2014—2016年南昌大學醫院核醫學科門診收治66 例產后甲狀腺炎，現將其診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

66 例PPT 患者，綜合其病史、臨床表現和實驗室相關檢查，參考《妊娠期和產后甲狀腺疾病診治指南》( 第2 版)［3］做出診斷。年齡19 ～37 歲，平均年齡27.6 歲;產后( 含流產) 1 ～6 個月就診，均無產后大出血;初產婦21 例，經產婦34 例，流產術后11例;產前有橋本甲狀腺炎史20 例，甲狀腺疾病家族史18 例;甲狀腺腫大Ⅰ度39 例，Ⅱ度18 例，正常大小9 例。

按是否補硒將66 例患者分為觀察組( n=33) 和對照組( n=33) 。2 組一般資料比較差異無統計學意義( P＞0.05) 。

1.2 觀察指標

均檢測FT3、FT4、TSH、TPOAb，并囑暫停哺乳做24 h 攝131碘率測定。

比較2 組甲狀腺功能與TPOAb 水平( 正常0～95 U ·mL-1) 。

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0 軟件進行統計分析，計量資料用均值±標準差表示，采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 治療與結果

觀察組予硒酵母片100 μg，bid，3 個月為一療程，連續三療程;對照組不予補硒。

66 例患者產后平均甲狀腺激素水平與24 h攝131碘功能均隨著產后月份變化，前期毒癥表現明顯，但甲狀腺攝碘功能不與血清激素水平相平行，出現雙向分離現象。未予任何抗甲狀腺藥物( ATD)治療，僅服用β 受體阻斷劑( 鹽酸普萘洛爾) 10～40mg·d-1; 3～6 個月后大部分毒癥轉為甲狀腺功能減退，酌情給予25 ～75 μg·d-1L-T4( 優甲樂)替代;3 ～4 個月后復診，甲狀腺功能( 激素水平與攝131碘功能) 均未見異常。詳見表1。

治療后10 個月，2 組血清TPOAb 水平較初診時明顯下降( P＜0.05) ，且觀察組低于對照組( P＜0.05) ，見表2。

表1 66 例患者甲狀腺激素水平與24 h 攝131 碘功能

表2 2 組初診時和治療10 個月血清TPOAb 比較，U·mL-1

表2 2 組初診時和治療10 個月血清TPOAb 比較，U·mL-1

* P＜0.05 與本組治療前比較;#P＞0.05，△P＜0.05 與觀察組比較。

組別 n 初診時 治療10 個月觀察組 33 867.54±325.23 252.67±191.36*對照組 33 861.23±321.69# 698.35±277.92＊△

3 討論

PPT 屬于一種綜合性的病癥，又稱亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎( 產后發病型) 、無痛性甲狀腺炎，是產后甲狀腺形態和功能障礙的病變。PPT 多發于產后婦女或者流產婦女，其主要特征是淋巴細胞浸潤，血清TPOAb 持續升高，屬于一種自身免疫性疾病，主要臨床表現為一過性或永久性甲狀腺功能異常。STAGNARO GREEN［4］報道，長期隨訪PPT 婦女，其發生永久性原發性甲減率20%～40%。

PPT 全病程可大致分為3 個階段: 1) 甲亢期。常在產后半年內，一般持續2 ～4 個月，因自身免疫反應破壞甲狀腺濾泡細胞而使其貯存甲狀腺激素大量進入血液循環，導致血清甲狀腺激素水平增高，臨床出現甲亢癥狀。2) 甲減期。多見于產后3 ～6 個月，可有水腫，體重增加，乏力畏寒，食欲減退，便秘等臨床表現。3) 恢復期。絕大部分患者甲狀腺功能正常，少部分患者需要服用小量優甲樂才能維持正常。本文66 例PPT 患者，毒癥期:單服用β-受體阻斷劑對癥治療，甲減期: 個體化劑量優甲樂替代，治療12 個月，甲狀腺功能均恢復正常，但2 組TPOAb 在10 個月后仍有明顯差異; 觀察組補硒后與初診時相比，血清滴度明顯下降( P＜0.05) ; 對照組危險因素TPOAb 血清滴度仍然處于較高水平。

PPT 是產后婦女的常見病，近年發病率呈上升趨勢，目前并沒有相應的預防措施，TPOAb 持續陽性產后婦女中33%～50%可發生PPT［4］。故從優生優育學角度考慮，育齡婦女備孕期間應常規篩查TPOAb。TPOAb 水平升高預示不良妊娠結局，且其變化早于TSH 和FT4 的改變，而且TPOAb 也是評估甲狀腺功能的敏感性和特異性指標［5-6］。此外，PPT 與自身免疫、妊娠、缺硒、遺傳和吸煙等因素密切相關。本文66 例患者中亦有其他相關危險因素，如陽性甲狀腺疾病家族史、既往甲狀腺病史等［4］。

PPT 無特殊的治療方法，因病程有自限性，依病程不同階段對癥處理即可。1) 甲亢毒癥期，不必使用ATD，否則加重加快患者甲減，可服用β-受體阻斷劑，待甲狀腺功能正常，靜息心率恢復，遂停藥;2) 甲減期間，尤其是有再懷孕要求和哺乳期，推薦使用L-T4 替代和硒制劑1 年左右，每4 ～6 周監測TSH，使病情穩定。有文獻［7］報道，硒制劑以硒蛋白的形式發揮抗氧化作用，可減輕甲狀腺的氧化損傷，從而減少甲狀腺炎時的炎性反應并降低甲狀腺功能減退的發病率。硒是人體中必需的微量元素，硒除了作用于甲狀腺局部，還會影響腺外組織中甲狀腺激素的代謝。補硒可明顯升高甲狀腺激素，降低TSH 的含量［5］。妊娠過程極可能是PPT 發病的誘發因素，懷孕時母體處于低免疫功能狀態，母體為了使與自身抗原性不同的胎兒能夠順利孕育，產生免疫抑制現象，血清中抗甲狀腺自身抗體水平下降，分娩后免疫抑制作用消失，抗甲狀腺自身抗體水平上升，因此，多次妊娠會增加PPT 的患病率［2，8-9］。此外，PPT 與飲食、產后情緒紊亂、產后抑郁有關。孕婦有系統性紅斑狼瘡( SLE) 、HCV、DM1、THR( 甲狀腺激素抵抗癥) 、抽煙、頭頸部照射史等等，PPT 發病率也相應增加。

鑒別診斷:1) 橋本甲狀腺炎( HT) : 常伴甲狀腺彌漫性腫大，且甲狀腺球蛋白抗體( TGAb) 和TPOAb 常平行增高，病程遷延。2) 格雷夫斯病( GD) :GD 毒癥與PPT 毒癥期表現相似，但是前者促甲狀腺激素受體抗體( TRAb) 常異常增高，且攝碘率亢進，后者則無此異常。3) 席漢綜合征( sheehan's) :婦女常有產后大出血史，屬于繼發性甲減且伴有其他垂體激素也一并降低，而PPT 甲減期垂體激素中僅有TSH 升高。

總之，隨著國家二胎政策的開放，再次妊娠、多次妊娠的婦女人數相應增長，產檢項目應該普及FT3、FT4、TSH 和TPOAb。臨床醫生應重視產后甲狀腺炎的相關診斷，減少誤診; 囑產后TPOAb 陽性患者避免高碘食物、藥物，及時進行相應的治療; 積極使用L-T4 替代并給予硒劑，加強隨訪，預防永久性甲減的發生。