輕度顱腦外傷老年患者并發肺部感染的危險因素分析

譚興衛

( 重慶醫科大學附屬第三醫院( 捷爾醫院) 神經疾病中心，重慶401120)

輕度顱腦外傷( Mild Traumatic Brain Injury，MTBI) 通常是指格拉斯哥評分( Glasgow Coma Scale，GCS) 為13～15 分的患者，占所有顱腦外傷的70%～80%。老年患者隨著年齡的增長，內臟器官功能減退，基礎狀態逐漸變差，而顱腦外傷患者常常病情較復雜，傷后長時間臥床合并肺功能減退，活動量的降低，使得MTBI 老年患者的肺炎發生率顯著升高;并且感染能使顱腦損傷進一步加重同時引起繼發性的顱腦損傷，從而顯著延長患者的住院時間，進一步加重患者病情。臨床上有必要采取有效的預防性干預措施以防肺部感染的出現，促進患者盡快康復，因此，有效地識別出MTBI 并發肺部感染的危險因素已成為MTBI 臨床治療的重要課題。鑒于此，筆者回顧性分析本院收治的223 例MTBI 老年患者的臨床資料，探究MTBI 老年患者發生肺部感染的危險因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶醫科大學附屬第三醫院2017 年1 月至2018 年12 月收治的顱腦外傷患者223 例，男125例、女98 例，年齡60～95 歲。所有患者均因外傷入院，其中車禍傷103 例、跌落傷48 例、擠壓傷28 例、砸傷21 例、其他23 例。所有患者入院時GCS 為13～15 分，屬于輕度顱腦外傷，入院時均無肺部感染，予以止血、改善腦功能、補液等治療。

1.2 入選及排除標準

入選標準:1) 符合顱腦外傷臨床診斷標準; 2)入院時GCS 為13 ～15 分; 3) 入院時無肺部感染。排除標準:1) CT 檢查提示慢性硬膜下血腫者;2) 胸部惡性腫瘤或合并肺功能障礙、肺挫傷及受傷前有肺部感染者;3) 凝血功能障礙者; 4) 心、腎、肝功能障礙或嚴重不全者。

1.3 收集臨床資料

收集223 例患者臨床資料及可能導致肺部感染的危險因素，包括年齡、住院時間、吸煙史、白蛋白水平、高血壓、糖尿病、多發損傷、預防使用抗生素、使用脫水劑、使用抑酸劑、傷后嘔吐等，按各因素將患者進行分組，分別劃分為年齡≥75 歲和＜75 歲、住院時間≥14 d 和＜14 d、白蛋白水平＜30 g·L-1和≥30 g·L-1、有無( 吸煙史、高血壓、糖尿病、多發損傷、預防使用抗生素、使用脫水劑、使用抑酸劑、傷后嘔吐) 等，并分別統計住院期間各分組肺部感染例數，比較同一因素不同分組的肺部感染率。肺部感染的診斷標準:通過影像學檢查發現肺部有新發片狀、斑片狀的間質性病變或浸潤性陰影，胸腔積液可有可無，并有下列情況之一:1) 新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛;2) 發熱≥38℃;3) 肺實變體征和( 或)濕性啰音;4) WBC＞10×109L-1，伴或不伴核左移［1］。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0 軟件進行數據處理。計數資料以百分率表示，比較用χ2檢驗; 計量資料用表示，比較用t 檢驗。以是否發生肺部感染為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析MTBI 老年患者發生肺炎的相關危險因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

223 例患者中49 例并發肺部感染，感染率為22.0%。單因素分析:年齡≥75 歲、住院時間≥14d、有吸煙史、白蛋白水平＜30 g·L-1、有糖尿病、有多發損傷、預防使用抗生素、脫水劑使用、傷后嘔吐是MTBI 老年患者發生肺炎的相關危險因素( P＜0.05) 。見表1。多因素Logistic 回歸分析顯示: 有吸煙史( OR = 3. 068，95%CI1. 415 ～9. 038，P=0.033) 、白蛋白水平＜30 g·L-1( OR=3. 296，95%CI2.751 ～14. 305，P=0. 007) 、有糖尿病( OR=1.857，95%CI1.305 ～8. 163，P=0. 012) 、有多發損傷( OR=2.389，95%CI1.181～5.424，P=0.024) 、傷后嘔吐( OR=7.124，95%CI2.647 ～9.876，P=0.043)是MTBI 老年患者發生肺炎的獨立危險因素。見表2。

表1 223 例患者基本資料及肺部感染可能的危險因素

表2 MTBI 老年患者發生肺部感染的多因素分析

3 討論

顱腦外傷患者最常見的呼吸系統并發癥為肺部感染，臨床表現主要為體溫上升、氣促、咳嗽、咳痰，且以咳黃色黏痰為主，若不積極地采取有效的預防及治療措施，則會進一步加重臨床癥狀，演變為胸腔積液、肺不張等，甚至出現呼吸衰竭，重者將威脅患者生命［2］。

MTBI 老年患者并發肺部感染與多種因素相關，本研究發現，高齡、長時間住院、有吸煙史、白蛋白水平＜30 g·L-1、有糖尿病、有多發損傷、抗菌藥物的預防使用、使用脫水藥物、傷后嘔吐等因素與肺部感染的發生密切相關( P＜0.05) 。其中有吸煙史、白蛋白水平＜30 g·L-1、有糖尿病、有多發損傷、傷后嘔吐是發生肺炎的獨立危險因素。分析其可能的機制為:1) 年齡的增大將伴隨著肺的結構和功能的退變，肺的纖毛運動能力降低，免疫能力下降，且合并多系統的疾病，故明顯增大了肺部感染的發生概率［3］。2) 隨著患者住院時間的延長，其基礎狀況將變差，治療過程更加復雜，并且住院時間越長，導致患者在復雜菌群環境中的暴露時間增長，從而導致感染概率升高［4］。3) 吸煙作為一個長期的引發肺部炎癥的危險因素，有吸煙史的患者肺部疾病的發生率顯著增加，吸煙能導致肺部血管、肺實質及氣道發生慢性炎癥反應; 同時，吸煙可致氣道上皮細胞、巨噬細胞吞噬功能及纖毛運動功能減弱，削弱了氣道的凈化功能，降低局部抵抗力，增加病原菌入侵機會［5］。4) 細菌在高血糖狀態下生長繁殖能力增強，糖尿病導致患者血管及神經病變，繼而引起血流速度減慢，減弱局部器官組織對感染細菌的反應能力。中性粒細胞作為機體免疫系統中的關鍵構成部分，在高血糖環境中其趨化、吞噬和滅菌能力明顯減弱，故肺部感染概率增高。人體的分解代謝能力在高血糖環境中增強，從而引起負氮平衡，致組織蛋白生成減少，感染概率增高，組織恢復能力降低。5) 白蛋白水平低，合成蛋白質缺乏，抗體抵抗病原菌的能力降低［6］。同時低蛋白血癥老年患者胸腔漏出性積液顯著增加，進一步加重肺部感染。6) 抗生素的預防性臨床使用在產生保護作用的同時也有危險因素，長期大量使用抗生素使耐藥性致病菌的產生明顯增加，同時改變患者的正常菌群的環境，非治療性的長時間和多種類地使用抗生素，將會顯著增加院內感染的發生率。由于顱腦外傷老年患者免疫力降低，應用抗生素的概率較大，如果對患者進行經驗性用藥，治療效果不佳［7］。所以應早期行痰培養及細菌學檢查，有針對性地使用抗生素治療，才能將抗生素的應用變為保護作用［8-9］。7) 若合并有多發性損傷，老年患者機體消耗顯著增加，應用脫水劑等，延長病人住院時間，均可增加患者易感性。8) 傷后嘔吐患者往往伴有誤吸，使胃內細菌通過逆行感染途徑進入支氣管和肺組織引起感染［10］。

綜上所述，MTBI 老年患者雖然顱腦損傷程度較輕，但由于器官功能和生理機能的減退，肺部感染率仍較高，將對患者的預后產生重大影響。MTBI 老年患者肺部感染與多種因素相關，對于高齡、有多發損傷、有吸煙史、傷后嘔吐、有糖尿病史的MTBI 患者應進行有針對性的預防。治療過程中應該加強患者營養的及時補充和維持，減少抗生素的預防性使用，嚴格控制脫水藥物的適應證和使用時間。若無明顯禁忌癥，應加強翻身拍背排痰，鼓勵患者早期適當下床活動，減少患者住院時間。總之，針對相關危險因素在臨床工作中應積極采取各種檢查、預防及治療措施，才能有效降低MTBI 老年患者肺部感染的發生率，改善患者預后。