關節(jié)鏡在開放性脛骨高位截骨術中的應用效果

唐 強，陳勝利，閔筠杰，武志洪

( 高安市人民醫(yī)院骨一科，江西 高安330800)

伴隨著逐漸加快的社會老齡化進程，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)生率逐年上升。該病以膝關節(jié)軟骨退變?yōu)榛A，逐漸累及軟骨下骨，并最終導致關節(jié)間隙變窄，可以累及關節(jié)內(nèi)、外側間隙，尤以累及內(nèi)側間隙居多，形成內(nèi)翻畸形［1］。治療方法目前主要包括單髁置換、全膝表面置換、脛骨截骨等。高安市人民醫(yī)院自2015 年起引進開放性脛骨高位截骨術( HTO)治療膝關節(jié)內(nèi)側間隙骨性關節(jié)炎，并對HTO 聯(lián)合膝關節(jié)鏡處理關節(jié)腔的臨床效果進行了研究，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2015 年1 月至2018 年1 月收治的30例( 30 膝) 膝關節(jié)內(nèi)翻畸形骨關節(jié)炎患者按隨機數(shù)字表法分成2 組: 對照組15 例，男9 例、女6 例，年齡50～65 歲、平均57.5 歲;觀察組15 例，男8 例、女7例，年齡51～65 歲，平均57.3 歲。2 組患者的年齡、性別等一般資料比較差異統(tǒng)計學意義( P＞0.05) 。

納入標準:1) 年齡≤65 周歲，站立位X 線片顯示患膝內(nèi)側間隙變窄同時外側間隙無明顯異常;2) 膝關節(jié)屈膝活動度＞90°，伸直受限＜10°，股脛角( FTA) 內(nèi)翻角度＜15°;3) 正規(guī)保守治療6 個月以上無效;4) 患者依從性高。排除標準: 1) 重度肥胖;2) 膝關節(jié)側向及前后向不穩(wěn)定; 3) 合并類風濕、痛風性關節(jié)炎等基礎疾病。

1.2 手術方法

對照組單純行HTO 術: 術前采用Miniaci 法進行術前設計，確定截骨角度、合頁位置和撐開距離。硬膜外麻醉，仰臥位，取膝關節(jié)內(nèi)側直切口，長約7～9 cm，依次切開皮膚皮下和深筋膜，小心分離軟組織以顯露鵝足、脛骨結節(jié); 切斷內(nèi)側副韌帶淺層，用尖撬由脛骨后方緊貼骨質插向腓骨小頭方向，以保護后方的血管神經(jīng)和軟組織; 于鵝足邊緣指向腓骨小頭打入第1 枚導針，深達脛骨外側皮質，如果其位置合適，測量其深度后，平行第1 枚導針打入第2枚導針，測量其深度后，計算出鋸片可以進入的深度，進行雙平面截骨。用撐開器撐開截骨間隙，放置下肢力線桿，透視下見到下肢力線位于脛骨髁間嵴外側斜坡處即可。最終行TomoFix 鎖定鋼板固定。

觀察組行HTO 術聯(lián)合膝關節(jié)鏡處理關節(jié)腔治療:HTO 術同對照組，在此基礎上，術中聯(lián)合膝關節(jié)鏡進行關節(jié)腔處理，其中修整損傷半月板7 例，取出游離體2 例，對直徑＜2 cm 的股骨髁Ⅳ度軟骨損傷給予微骨折處理3 例( 封四圖1) 。

2 組術后康復指導相同。術后第2 天開始進行膝關節(jié)活動度練習，持續(xù)被動訓練機( CPM) 輔助關節(jié)活動度的鍛煉。術后第3 天扶拐下地行走，患肢不負重。術后2 周，膝關節(jié)屈曲活動度達到90°以上時開始抗阻直腿抬高練習，術后4 周允許拄拐部分負重行走。術后10～12 周內(nèi)不允許完全負重，于術后12 周可完全負重。

1.3 觀察指標

比較2 組骨愈合時間，觀察2 組術前及術后3、6、9 個月疼痛評分( VAS 評分) 、膝關節(jié)功能評分( HSS 評分) 的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

對照組骨愈合時間為( 12.81±0.13) 周，觀察組骨愈合時間為( 12.81±0.12) 周，2 者比較差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05) 。

在最長隨訪期內(nèi)( 9 個月) ，2 組患膝VAS 評分均呈下降趨勢，早期下降明顯，后期下降趨緩; 觀察組術后3 個月VAS 評分明顯低于對照組( P ＜0.05) ，術后6、9 個月VAS 評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05) ，見表1。

觀察組術后3、6 個月HSS 評分明顯高于對照組( P＜0.05) ，術后9 個月2 組HSS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05) ，見表2。

表1 2 組術前術后VAS 評分比較 ，分

表1 2 組術前術后VAS 評分比較 ，分

#P＜0.05 與同組治療前比較;* P＜0.05 與對照組治療后比較。

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表2 2 組術前術后HSS 評分比較 ，分

表2 2 組術前術后HSS 評分比較 ，分

#P＜0.05 與同組治療前比較;* P＜0.05 與對照組治療后比較。

組別 n 術前 術后3 個月 術后6 個月 術后9 個月對照組 15 68.3±3.5 71.3±4.5# 80.2±3.1# 84.6±5.8#觀察組 15 68.3±3.7 72.5±6.5#* 81.6±5.1#* 84.7±5.7#

3 討論

我國人口老齡化進程加快是當前必須面對的嚴峻問題，伴隨人口老齡化，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生率逐年增加，內(nèi)側間隙骨性關節(jié)炎是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的常見類型。目前膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的階梯化治療已被臨床廣泛認可。膝關節(jié)置換通常做為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的終末期治療，早期的膝內(nèi)翻的患者，直接進行關節(jié)置換對其而言費用昂貴，恢復時間長，從心理上也難以接受費用昂貴，而脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎［2］，通過矯正異常下肢力線將內(nèi)側間室的受力轉移到相對完好的外側間室，從而緩解患者的疼痛癥狀，緩解膝關節(jié)骨性關節(jié)炎進展。該術式效果確切，目前已獲得較多臨床醫(yī)師認可。

脛骨高位截骨術包括外側閉合高位截骨術與內(nèi)側開放高位截骨術，目前后者更為常用［3］。內(nèi)側高位截骨術采用單次截骨，內(nèi)固定器械維持截骨角度，術后角度回縮的可能性明顯降低，且無腓總神經(jīng)麻痹、下肢短縮等并發(fā)癥。膝關節(jié)鏡治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎近二十年來也逐漸被臨床應用［4］。關節(jié)鏡治療的優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、避免了開放手術的多種并發(fā)癥。關節(jié)鏡下的操作包括關節(jié)腔沖洗、炎性滑膜組織清理、半月板修補成形、退變軟骨的修整、游離體取出、微骨折處理等［5］。目前有臨床研究［6］表明，經(jīng)關節(jié)鏡清理后患者癥狀都能得到明顯改善。

本研究將HTO 聯(lián)合關節(jié)鏡手術與單純HTO 對比，觀察術后3 個月、6 個月、9 個月患者疼痛評分、關節(jié)功能評分以及骨愈合時間。結果顯示，使用關節(jié)鏡處理關節(jié)腔雖然對骨折愈合時間無明顯影響，但短期內(nèi)可以明顯緩解患者疼痛，同時中期隨訪結果提示患者患膝功能改善明顯，可顯著改善患者就醫(yī)體驗。