心電向量圖在真性左束支阻滯鑒別中的應用

王向濤 潘二明 張洪燕 潘登 潘月

左束支阻滯多見于冠心病、高血壓心臟病、風濕性心臟病、心肌炎及心肌病患者，往往提示左室心肌有比較廣泛的病變或左束支本身有嚴重病變[1]。臨床研究發現，部分完全性左束支阻滯患者的左束支傳導并未完全喪失[2]。2011年，Strauss等[3]提出真性左束支阻滯的新概念，在原心電圖診斷標準的基礎上又提出三條新標準。真性左束支阻滯的診斷一旦成立，就提示患者左束支的傳導功能完全喪失。心電向量圖對束支阻滯的診斷與鑒別診斷優于心電圖已為國內外學者所認同，心電圖診斷真性左束支阻滯存在局限性，心電向量圖則能彌補心電圖的不足。目前，針對真性左束支阻滯尚無統一的心電向量圖及心電圖診斷標準，而且國內外對真性左束支阻滯的心電向量圖報道較少。我們對3例左束支阻滯患者的心電圖及心電向量圖進行對比分析，旨在闡明心電向量圖對真性左束支阻滯的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我院確診為左束支阻滯且有詳細檢查資料的門診及住院患者中，選取3例有代表性的病例進行回顧性分析，其中2例為真性左束支阻滯，1例為假性左束支阻滯。心電圖及心電向量圖依次記錄，心電向量圖均用Frank導聯體系采集。

1.2 診斷標準

1.2.1 心電圖標準 完全性左束支阻滯的傳統標準[4]包括： QRS波時限≥0.12 s；V5、V6導聯R波寬大伴切跡；V1導聯QRS波呈QS型或rS型；有繼發性ST-T改變。Strauss在傳統左束支阻滯的診斷標準上提出三條新標準，① QRS波形態：V1導聯QRS波呈QS型或r波振幅<1 mm。② QRS波伴有切跡或頓挫：在Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6等導聯中有≥2個導聯存在QRS波的切跡或頓挫。③ QRS波時限：男性≥140 ms，女性≥130 ms[3,5]。

1.2.2 心電向量圖診斷標準 ① QRS環體狹長，環的中部和歸心支運行緩慢，QRS環時間≥120 ms。② QRS環起始向量指向左前，橫面QRS環呈順鐘向運行或8字形運行，額面QRS環呈逆鐘向運行[6]。③ ST向量和T環的方向與QRS環相反。真性左束支阻滯附加診斷標準：① 橫面QRS環起始向右向量消失，起始向量位于左前，20 ms后位于左后。② QRS環體扭曲，多呈8字形。③ QRS環運行時間：男性≥140 ms，女性≥130 ms。

2 結果

2.1 病例一的心電圖和心電向量圖分析

2.1.1 臨床資料 患者男，70歲。冠心病史10余年。近3個月來感到胸悶、氣短、乏力，活動后加重，休息后稍緩解。X線片示：雙肺及心膈未見異常。心臟彩超示：心臟結構未見明顯異常。臨床診斷：冠心病。

2.1.2 心電圖表現 QRS波時限146 ms，Ⅰ、Ⅱ、V5、V6導聯呈增寬有切跡的R型，V1～V4導聯呈rS型，S波增寬，其中V1導聯r波振幅<0.1 mV，V1～V3導聯ST段抬高0.1～0.3 mV。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6導聯T波倒置，ST段壓低約0.1 mV。

心電圖診斷：完全性左束支阻滯(真性左束支阻滯)。

2.1.3 心電向量圖改變 F面：QRS環起始向量位于左上，呈順鐘向運行，主環體扭曲呈近端8字形，最大向量位于左下(23°)，環體中部及終末部運行緩慢，終末向量位于右下，T環位于右下方(175°)，QRS環未閉合，形成指向右側的ST向量。H面：QRS環起始向量位于左前，呈逆鐘向運行，20 ms向量位于左后，最大向量位于左后(-70°)，主環體扭曲呈近端8字形，QRS環中部及歸心支運行緩慢(淚點密集)，終末向量位于右前，T環位于右前方(142°)，QRS環未閉合，形成指向右前的ST向量。RS面：QRS環起始向量位于前上，環體呈順鐘向運行，20 ms向量位于后下，主環體扭曲，呈狹長的遠端8字形，最大向量位于后下方(160°)，環體中部及歸心支運行緩慢(淚點密集)。T環位于前上(-6°)，QRS環未閉合，形成指向前的ST向量。QRS環運行總時間146 ms(>140 ms)。見圖1。

心電向量圖診斷：完全性左束支阻滯(真性左束支阻滯)。

2.1.4 綜合分析 真性左束支阻滯的心電向量圖特征：橫面QRS環起始向右向量消失，有少量的向左前向量，20 ms后指向左后。環體扭曲呈8字形，QRS環中部及歸心支運行緩慢。QRS環運行總時間146 ms(>140 ms)。相應的心電圖改變：V1～V4導聯呈rS型，V1導聯r波振幅<0.1 mV；Ⅱ、V5、V6導聯R波有明顯切跡，QRS時限146 ms(>140 ms)，符合真性左束支阻滯的心電圖特征。

2.2 病例二的心電圖和心電向量圖分析

2.2.1 臨床資料 患者女，79歲。冠心病史10余年。臨床診斷：冠心病。X線片示：雙肺及心膈未見異常。心臟彩超示：心臟結構未見明顯異常。

2.2.2 心電圖表現 QRS波時限140 ms，Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6導聯呈增寬有切跡的R型，V1～V3導聯呈rS型，S波增寬，其中V1導聯r波振幅<0.1 mV，V1～V3導聯ST段抬高0.1～0.3 mV。Ⅱ、aVF、V1～V6導聯T波直立，Ⅰ導聯T波低平，aVL導聯T波倒置。

心電圖診斷：完全性左束支阻滯(真性左束支阻滯)。

2.2.3 心電向量圖改變 F面：QRS環起始向量位于左上，呈順鐘向運行，主環體扭曲呈近端8字形，最大向量位于左下(16°)，環體中部及歸心支運行緩慢(淚點密集呈線形)，終末向量位于左上，T環狹長，位于左下方(43°)。H面：

QRS環起始向量位于左前，呈逆鐘向運行，20 ms向量位于左后，最大向量位于左后(-71°)，主環體扭曲呈近端8字形， QRS環中部及歸心支運行緩慢(淚點密集)，終末向量位于左前，T環呈橢圓形，位于左前方(70°)。RS面：QRS環起始向量位于前上，呈順鐘向運行，20 ms向量位于后下，主環體狹長且扭曲，呈8字形，最大向量位于后下方(170°)，環體中部及歸心支運行緩慢(淚點密集)，終末向量位于前上。 T環位于前下(28°)，QRS環未閉合，形成指向前上的ST向量。QRS環運行總時間140 ms(>130 ms)。見圖2。

圖1 病例一心電圖及心電向量圖

心電向量圖診斷：完全性左束支阻滯(真性左束支阻滯)。

2.2.4 綜合分析 真性左束支阻滯的心電向量圖特征：橫面QRS環起始向右向量消失，起始向量位于左前，且向前向量減小，20 ms后指向左后。環體扭曲呈8字形，QRS環中部及歸心支運行緩慢。QRS環運行總時間140 ms(>130 ms)。相應的心電圖改變：V1～V3導聯呈rS型，V1導聯r波振幅<0.1 mV；Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6導聯R波有明顯切跡，QRS時限140 ms(>130 ms)，符合真性左束支阻滯的心電圖特征。

2.3 病例三的心電圖和心電向量圖分析

2.3.1 臨床資料 患者女，80歲。高血壓病史30余年。心臟彩超示：心尖圓鈍，左心室肥大(左室內徑：52 mm；左室后壁厚度：14.8 mm)，肺動脈增寬(肺動脈根部徑：30 mm；右肺動脈內徑約20 mm，左肺動脈內徑約16 mm)，各瓣膜形態、回聲、運動正常。X線片示：心界向左擴大，雙肺未見異常。

2.3.2 心電圖表現 QRS波時限142 ms，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯呈增寬有切跡的R型；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4導聯呈rS型，S波增寬，其中V1導聯r波振幅0.4 mV(>0.1 mV)，S波4.16 mV，V1～V3導聯ST段抬高0.1～0.3 mV。Ⅲ、aVF、V1～V4導聯T波直立，Ⅱ導聯T波低平，Ⅰ、aVL導聯T波倒置，V5、V6導聯T波雙向。

心電圖診斷：① 左心室肥厚；② 完全性左束支阻滯伴心電軸左偏[7](假性左束支阻滯)。

2.3.3 心電向量圖改變 F面：QRS環起始向量位于右下，環體呈逆鐘向運行，最大向量位于左上(-61°)，最大向量振幅1.84 mV，左上象限面積占環體總面積的91.91%，環體中部及歸心支運行緩慢(淚點密集呈線形)，終末向量位于左上，T環呈橢圓形，位于右下方(128°)。H面：QRS環起始向量位于右前，呈逆鐘向運行，30 ms向量仍位于左前(55°)，最大向量位于左后(-67°)，最大向量振幅3.90 mV，環體扭曲呈8字形，QRS環中部及歸心支運行緩慢(淚點密集)，終末向量位于左前，T環呈狹長形，位于右前方(70°)，QRS環未閉合，有指向左前的ST向量。RS面：QRS環起始向量位于前下，環體呈順鐘向運行，20 ms向量位于前下(39°)，最大向量位于后上方(-173°)，最大向量振幅3.62 mV，環體中部及歸心支運行緩慢(淚點密集)，終末向量位于前上。T環呈U形，位于前下(19°)，QRS環未閉合，形成指向前上的ST向量。QRS環運行總時間142 ms。

圖2 病例二心電圖及心電向量圖

心電向量圖診斷：① 左心室肥厚；② 分支型完全性左束支阻滯(假性左束支阻滯)。

2.3.4 綜合分析 分支型完全性左束支阻滯[8](假性左束支阻滯)的心電向量圖特征：完全性左束支阻滯伴額面QRS環呈左前分支阻滯圖形改變(最大QRS向量位于左上，環體在左上展開)。可以是左束支主干部位傳導較右束支延緩>0.04 s，引起的一度左束支主干阻滯伴三度左前分支阻滯，也可以是完全性左前分支阻滯伴不完全性左后分支阻滯，故橫面QRS環有起始向右向量。相應的心電圖改變：電軸明顯左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型，SⅢ>SⅡ，符合左前分支阻滯圖形改變；V1導聯呈rS型，r波0.4 mV(>0.1 mV)，不符合真性左束支阻滯的心電圖特征。

合并左心室肥厚的心電向量圖特征：橫面、右側面最大QRS環向量及空間最大向量振幅明顯增大，分別為3.90 mV、3.62 mV和3.92 mV，繼發性T環向量位于右前。相應的心電圖改變：V1～V3導聯S波電壓明顯增大，分別為4.16 mV、4.75 mV和4.12 mV。RV5+SV1或RV5+SV2均>4.5 mV。

3 討論

3.1 室間隔向量的改變

真性左束支阻滯時，因左束支傳導功能完全喪失，心室激動只能由右束支傳導，使室間隔除極向量與正常時相反，即從室間隔下部右側面傳過間隔，從右向左后的除極，產生向左后稍向下的向量，此時同時除極的右室游離壁與室間隔向量相互抵消，二者綜合向量朝向左下略向前(此向量較小)，20 ms向量位于左后。V1導聯軸角度約115°，起始向量位于25°之后，即投影在V1導聯軸的負側，在V1導聯呈QS型。由于起始向前向量較小，在25°之前，因此投影在V1導聯軸的正側，在V1導聯呈rS型，r波也應<0.1 mV(圖1、圖2)。當室間隔殘存傳導時，室間隔除極仍從左向右，再加上相同方向的右室游離壁除極，可使起始向量位于右前或位于左前，且前向力增大，投影在V1導聯軸左側向量增大，從而使V1導聯的r波振幅>0.1 mV(圖3)。

圖3 病例三心電圖及心電向量圖

3.2 QRS波切跡

真性左束支阻滯時，右心室先除極，約占初始的40～50 ms，然后經室間隔緩慢向左心室傳導，形成隨后的左心室除極波，產生較大的向量，朝向左后上，故除極順序的改變導致QRS環扭曲，多呈8字形。左心室的緩慢除極，致使QRS環體的中部及終末部傳導延緩。由于導聯軸投影的關系，在Ⅰ、aVL、V1～V4等導聯出現QRS波的切跡或頓挫。

3.3 QRS波時限

上述除極順序的改變，不僅改變了環體的形態和運行方向，使空間QRS環向左后移位，而且由于室間隔左側面及左室游離壁的激動延遲，激動波通過心肌纖維傳導速度十分緩慢，尤其是室間隔自右向左單方向除極所需時間較長。故真性左束支阻滯時，QRS波時限即QRS環運行時間顯著延長，女性≥130 ms；男性≥140 ms。

由于真性左束支阻滯無殘存傳導，患者更易發生三度房室阻滯；真性左束支阻滯時，雙室電與機械傳導不同步明顯，更易發生左束支阻滯性心肌病[9]。應用左束支阻滯傳統標準診斷的患者中，約有30%為左心室肥厚伴左前分支阻滯或其他原因(可以是左束支主干部位傳導較右束支延緩>0.04 s所引起的一度左束支主干阻滯伴三度左前分支阻滯，也可以是完全性左前分支阻滯伴不完全性左后分支阻滯等)形成該圖形改變，屬于假性左束支阻滯。患者臨床病史結合心電向量圖的特征性改變，可有助于鑒別真性左束支阻滯。