變異性竇性P波一例

陳國華 高孟南 張銳

患者女，59歲，身高158 cm，體質量45 kg。因“陣發性心悸兩年，加重一周”于我院就診。患者自述兩年前曾因心悸入外院診治，診斷為“房顫”，轉律治療后好轉出院；后心悸反復多次發作，休息后可自行緩解；本次因心悸再發加重入我院就診。患者1989年因“風心病二尖瓣狹窄”行二尖瓣機械瓣膜置換術，后長期口服華法林抗凝，否認“冠心病、高血壓、糖尿病”病史。心臟彩超示左房增大(內徑44 mm)。

本次就診門診心電圖(圖1)上，P波消失，代之以波形不同、間距不等的房顫f波，心房率>350次/min；心室率120次/min，絕對不齊，QRS波時限88 ms，電軸 81°；T波電軸：46°；QT/QTc：334/470 ms。診斷： 房顫，ST-T改變。

圖1 門診心電圖(2018年10月11日13：41)

入院后心電圖(圖2)上，P波消失，代之以波形不同、間距不等的房顫f波，心房率>350次/min；心室率81次/min，絕對不齊，QRS波時限88 ms，電軸 68°；T波電軸：54°；QT/QTc：424/462。初步診斷： 房顫，無明顯ST-T改變。給予胺碘酮靜脈泵入治療。

圖2 入院后心電圖(2018年10月11日14：44)

次日早晨心電圖(圖3)上，心房波：心房率61次/min，時限90 ms，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯正向，Ⅱ導聯平坦，Ⅲ、aVF導聯負向，電軸-30°； PR間期190 ms； 心室率61次/min，QRS波時限90 ms，電軸 72°； T波電軸：53°；QT/QTc：476/479。

診斷： 竇性心律，大致正常。

圖3 次日早晨心電圖(2018年10月12日07：44)

圖3節律規整，但P波異常。回頭細看圖2，似乎有P波。圖2與圖3對比，除各導聯個別P波不同外，并無顯著差異。

討論圖3示Ⅱ導聯P波平坦(似無P波)，Ⅲ、aVF導聯P波倒置，疑似異位起搏心電圖，但節律規整、P-R間期正常，雖有過異位左房心律的報道[1]163-174，但本患者V5、V6導聯P波為正向，不符合室上性異位起搏心律特征，故考慮為變異性竇性P波。

竇房結位于高位右心房與上腔靜脈的交界處，呈扁橢圓形[2]235。它主要由P細胞(起搏細胞)和T細胞(移行細胞)組成，其中，P細胞主要位于竇房結中央部，是正常起搏沖動的形成部位； T細胞位于竇房結外周，連接P細胞與一般心肌，是竇房結內的傳導細胞。沖動在P細胞形成后，通過T細胞傳導至竇房結以外的心房組織[2]183。電生理檢查時的多部位心內記錄表明，心房激動順序最先是高位右心房除極，其次是低位右心房，然后為冠狀靜脈竇的近端和遠端，最后為左心房除極；心房除極向量自右前上向左后下方向；正常P波的額面電軸范圍為0～+90°，一般為+40°～+60°。P波電軸往往與標準Ⅱ導聯的軸向平行，投影在Ⅱ導聯上的P波振幅最大，這對識別P波很重要[2]236。

P波電軸會發生偏移。P波電軸左偏通常見于正常老年人、肥胖者，也可見于二尖瓣狹窄、高血壓患者[1]45。約10%的左心瓣膜病患者出現電軸左偏<+15°，而正常人的發生率為5%[3-4]。當電軸<0°時，可出現aVF導聯P波倒置；當電軸<-30°時，可出現Ⅱ導聯P波倒置。本例患者心電圖3中Ⅱ導聯P波平坦(似無P波)，Ⅲ、aVF導聯P波倒置，P波電軸-30°，系二尖瓣狹窄引起的左房增大使其電傳導異常所致。圖1為房顫心電圖毋庸置疑，而圖2與3的區別在于，在P波變異的基礎上，前者出現了室上性早搏，且肢導基線偽差較大，故被誤診為“房顫”。

因而，當在臨床中偶爾遇到P波電軸偏移的病例時，若合并早搏又摻雜偽差，易混淆為房顫或其他異位起搏心電圖，而文獻對于P波電軸偏移的報道較少，對此應予以重視。