18F-FDG PET/CT與DWI-MRI判斷鼻咽癌放療后殘留/復發價值的Meta分析*

劉麗娟，劉 露，蘇丹柯，金觀橋

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院放射科，南寧 530021)

鼻咽癌(NPC)是我國南部及東南亞、中東地區高發的惡性腫瘤之一[1]。由于NPC發病部位解剖學限制及高度的放射敏感性，其主要治療方式為放療[2]。但仍然有7%～13%的NPC患者在治療后有復發和殘留[3]。已有Meta分析指出，18F-PDG PET/CT(PET/CT)在診斷鼻咽癌放療后局部殘留/復發的準確性高于磁共振成像(MRI)[4-5],但是否高于擴散加權磁共振成像(DWI)仍然具有爭議[3]。因此，本研究用Meta分析的方法研究PET/CT和DWI對鼻咽癌放療后殘留/復發的診斷價值。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 通過計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國生物醫學文獻數據庫、中國學術期刊全文數據庫，查詢關于PET/CT與DWI診斷鼻咽癌殘留/復發的文獻。英文檢索關鍵詞為：nasopharyngeal carcinoma，nasopharyngeal neoplasm，nasopharyngeal cancer，nasopharynx carcinoma，nasopharynx neoplasm，nasopharynx cancer和positron emission tomography computed tomography，positron emission tomography-computed tomography，PET-CT或diffusion weighted imaging，ADC，DWI，DW-MRI。中文檢索關鍵詞為：鼻咽癌、NPC和PET-CT、正電子發射斷層顯像術或擴散、彌散和放療、放化療。隨后對搜索到的文獻進行二次檢索。

1.2納入和排除標準 根據以下標準納入文獻：(1)關于PET/CT、DWI對鼻咽癌殘留/復發的診斷價值的研究；(2)診斷以手術活檢或臨床隨訪作為金標準；(3)文章可以直接或間接提取真陽性、真陰性、假陽性、假陰性數據；(4)重復發表文獻則納入包含數據信息最多的文獻；(5)文章病例數大于20例。排除標準：(1)不能提取真、假陽性值和真、假陰性值4格表數據的文章；(2)綜述、Meta分析和個案報道；(3)病例數少于20例；(4)非中文/英文文獻。

1.3文獻篩選與數據提取 由兩名研究者獨立完成數據的提取，意見不統一時經協商解決或求助于第3個研究者。對每一篇納入文獻，提取真陽性、真陰性、假陽性、假陰性原始數據建立診斷性四格表。提取相關的科研信息：第一作者，發表時間和國家，研究樣本的數量和年齡特征，研究設計類型，檢查距放療結束的時間及金標準的執行。

1.4文獻質量評價 使用Cochrane推薦的RevMan5.3進行文獻質量評價，RevMan5.3中的文獻質量評價工具為診斷準確性研究質量評價工具(QUADAS-2)。QUADAS-2為診斷性研究的質量評價，包括文獻病例選擇、待評價實驗、金標準、病例流程和進展情況4個部分。

1.5統計學處理 使用STAT15.0軟件進行數據分析。使用雙變量混合效應模型分別計算經logit轉換后的PET/CT和DWI的合并敏感度、合并特異度，繪制綜合受試者工作曲線(SROC)及95%CI，分析SROC曲線下面積(AUC)和Q*值，行Z檢驗比較兩者SROC曲線下面積。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 計算機初次檢索出854篇文獻。在PubMed中檢索到110篇文獻，在Cochrane Library中檢索到8篇文獻，在Embase中檢索到418篇文獻，在中國生物醫學文獻數據庫檢索到110篇文獻，在中國學術期刊全文數據庫檢索到208篇文獻。對初檢文獻的參考文獻進行二次檢索，并對檢索到的相關文獻的摘要進行閱讀。首先排除不同數據庫檢索的相同文獻119篇，閱讀標題后排除593篇，閱讀摘要后排除108篇。剩下的34篇文獻，通過閱讀全文，排除了重復發表和病例數過少的5篇文獻，無法提取真、假陽性值和真、假陰性值的11篇文獻，最終有18篇文章納入本研究[6-23]，包含20項臨床研究，其中PET/CT 11項，DWI 9項。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻特征 18篇文獻共892例患者，其中17篇研究地區為中國大陸，1篇為意大利[9]，均為回顧性研究。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

-：無數據

圖3 納入各個研究的偏倚風險評價

2.3文獻質量評價 納入研究的偏倚風險評價結果見圖2、3，所納入文獻無高風險因素存在。各入選的文獻質量較高。本研究采用galbraith圖對納入研究進行異質性檢驗，PET/CT和DWI各研究點都落在可信區間回歸直線的內部，無異質性(圖4、5)。再利用Deek漏斗圖檢測納入文獻是否存在發表偏倚，發現PET/CT和DWI的P值均大于0.1，不存在發表偏倚，見圖6、7。

圖4 PET/CT納入文獻異質性檢驗

圖5 DWI納入文獻異質性檢驗

圖6 PET/CT納入文獻Deek漏斗圖

圖7 DWI納入文獻Deek漏斗圖

圖8 PET/CT診斷鼻咽癌殘留/復發的敏感度和特異度的Meta分析

2.4Meta分析結果 (1)PET/CT診斷鼻咽癌殘留/復發的敏感度為92%(95%CI：0.87～0.95)，特異度為85%(95%CI：0.75～0.91)，二者的異質性結果I2分別為0.001%、51.82%。特異度的異質性超過50%，異質性較高，而敏感度的異質性可以接受。每項研究具體數值見圖8。(2)DWI診斷鼻咽癌殘留/復發的敏感度為88%(95%CI：0.83～0.92)，特異度為87%(95%CI：0.80～0.92)。二者的異質性結果I2分別為37.07%和60.86%。特異度的異質性較高，敏感度的異質性可以接受。每項研究具體數值見圖9。(3)PET/CT的SROC曲線，曲線下面積為0.94(圖10)，Q*值為0.89。DWI的SROC曲線，曲線下面積為0.94(圖11)，Q*值為0.87。PET/CT和DWI的SROC曲線下面積均為0.94，比較差異無統計學意義(P>0.05)。

圖9 DWI診斷鼻咽癌殘留/復發的敏感度和特異度的Meta分析圖

圖10 PET/CT診斷鼻咽癌殘留/復發的SROC曲線

圖11 DWI診斷鼻咽癌殘留/復發的SROC曲線

3 討 論

準確地判斷NPC的殘留/復發對臨床采取補救措施、提高放射治療的效率具有重要作用。英國國家多學科指南推薦使用MRI監測NPC的放療效果和長期隨訪結果[24]；也有文獻推薦PET/CT監測NPC放療效果和長期隨訪結果[25]。目前，已有多項Meta分析指出PET/CT診斷NPC殘留/復發的靈敏度和特異度較高[4，26]。近年來，隨著MRI技術的進展，多項研究指出DWI作為常規MR成像的補充在鑒別鼻咽癌放療后腫瘤殘留和復發有較重要的參考價值[27-29]。YILDIRIM等[30]等最新研究認為DWI可能可替代PET/CT在鼻咽癌的診斷、評估治療反應和預測預后上的作用。但未有相關研究比較PET/CT和DWI在NPC放療后殘留/復發的診斷效能，因此有必要進行Meta分析。

本研究檢索了中英文數據庫，由于NPC分布區域性，英文相關研究較少，最終納入中文文獻17篇，英文文獻1篇。 納入文獻的研究對象代表性、金標準合理性、診斷試驗盲法評估質量均較好。文獻所選擇金標準不盡相同，3篇[12,20,23]采用病理活檢作為金標準，其余15篇都是活檢或臨床隨訪。因為解剖學限制，臨床難以對每一個病灶活檢，因此該標準仍屬合理，并被學界承認[31]。

本研究結果顯示，PET/CT匯總敏感度(92%)稍高于DWI(88%)，PET/CT匯總特異度(85%)稍低于DWI(87%)，這與相關綜述指出的PET/CT高敏感度、低特異度特點相一致[32]。PET/CT與DWI的SROC曲線下面積均為0.94，Q*值分別為0.89、0.87，提示PET/CT與DWI的診斷價值類似。

本研究也存在局限性：(1)納入文獻對判斷鼻咽癌殘留/復發的SUV值和ADC值無特定閾值，各研究從放療后到PET/CT和DWI檢查的間隔時間、隨訪時間不相同，掃描設備參數不一致，以上都可能是特異度異質性較高的原因。但因各亞組樣本量太小，最終放棄進一步做亞組分析。(2)納入文獻較少，試驗設計均為回顧性，需要更多設計良好、質量較高的研究來進一步證實PET/CT和DWI判斷NPC放療后殘留/復發價值。(3)Meta分析是一種觀察性研究，其與實驗性研究不同，質控標準不可能完全統一。

綜上所述，PET/CT 判斷NPC放療后殘留/復發的診斷效能較DWI無明顯優勢，兩者都可以為臨床盡早準確判斷NPC的殘留/復發提供客觀依據。