PDW和PLR對急性SETMI患者PPCI后心肌微循環障礙的預測價值

陸志鋒，陳晞明，王世祥

(廣州醫科大學附屬第三醫院心內科 510150)

急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)主要病理生理特征是冠狀動脈管腔急性閉塞及其供血心肌發生透壁壞死。早期再灌注治療，尤其是直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)是挽救STEMI患者生命、改善其預后的治療基石。然而，即使接受早期再灌注治療，1年內仍然有8%～23%的患者發生主要心血管不良事件(MACE)[1]，其中很重要的原因是急性閉塞的罪犯血管開通后發生嚴重的心肌微循環障礙[2]。既往我們習慣于使用術后TIMI(thrombolysis in myocardial infraction)血流來評估心肌微循環灌注，近年，以壓力導絲測定心肌毛細血管阻力指數(IMR)被證實是微循環狀態可靠的評估手段[3]。研究表明，多種病理因素可能與心肌微循環障礙相關，包括血小板活化和微血栓栓塞、內皮損傷、炎癥因子作用和缺血再灌注損傷等。血小板活化是血栓形成的重要環節，血小板活化時形態改變進而引起血小板分布寬度(PDW)的改變，PDW的升高提示血栓風險的增加[4]。近年，血小板淋巴細胞比值(PLR)被證實是血栓前狀態和炎癥因子指標[5-6]。但是目前鮮有對PDW和PLR與STEMI患者PPCI后心肌微循環障礙之間的關系研究。本文旨在分析STEMI患者術前PDW和PLR水平對PPCI后心肌微循環障礙發生的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析從2015年1月至2017年12月因STEMI入住本院心內科行急診PPCI患者80例。入組標準如下：(1)診斷符合2015中華醫學會心血管病分會的STEMI診斷標準；(2)發病在12 h內，符合行急診PPCI適應證的心肌梗死患者。排除標準：(1)嚴重的肝腎功能不全；(2)心源性休克、嚴重機械并發癥、既往心肌梗死病史；(3)年齡大于80歲；(4)對造影劑、腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)過敏；(5)近期應用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物史。

1.2方法 患者入院后經綠色通道送入導管室，術前立即采取肘靜脈血分別送檢血常規、肝腎功能、凝血常規、肌鈣蛋白-T、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等；次日空腹送檢總膽固醇、低密度膽固醇、糖化血紅蛋白等。即刻行急診冠狀動脈造影及PPCI治療。術后，靜脈持續泵入ATP擴張冠狀動脈微循環，送入壓力導絲進入罪犯血管測定心肌微循環阻力指數(IMR)。術后根據相關指南常規藥物治療。IMR≥24入選為微循環障礙組(n=28)，IMR<24入選為微循環正常組(n=52)，分析兩組患者血小板分布寬度(PDW)、血小板淋巴細胞比值(PLR)、臨床資料、實驗室檢查等。應用受試者工作曲線(ROC)評價PDW、PLR對心肌微循環障礙的預測價值。計算截點值的特異度和敏感度，以敏感度為縱坐標，假陽性率為橫坐標，繪制ROC并計算ROC曲線下面積(AUC)。

2 結 果

2.1根據心肌微循環障礙發生情況進行分組比較 相對于微循環正常組，微循環障礙組患者年齡更大、吸煙史及大于1支冠狀動脈病變更多見(P<0.05)，見表1。心肌微循環障礙組PDW水平、PLR明顯高于微循環正常組，見表2。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 兩組患者實驗室檢查結果

2.2PDW和PLR對心肌微循環障礙的預測價值分析 應用ROC分析PDW及PLR對心肌微循環障礙的預測價值，AUC分別為0.783(95%CI0.625～0.903，P<0.01)、0.801(95%CI0.598～0.887，P<0.01)。當PDW的截點值為16.83%時，對PPCI術后心肌微循環障礙預測的敏感度和特異度分別為86.7%和75.3%；而PLR截點值為173.24%時預測心肌微循環的敏感度和特異度分別為82.3%和70.2%。

3 討 論

PPCI是目前治療STEMI最重要的再灌注治療手段，目的是盡快開通罪犯血管，挽救缺血但尚未壞死心肌，縮小梗死面積，改善預后。然而，即使心肌獲得有效的再灌注，AMI患者1年的MACE發生率仍高達8%～23%。其中很重要的原因是再灌注治療后仍有半數的患者發生了心肌微循環障礙，從而影響患者臨床獲益和遠期預后。本研究發現術前PDW和PLR對預測PPCI術后發生心肌微循環障礙有較高的特異度及敏感度，對早期提供預防和治療策略有重要的意義。

血小板在ACS的發病機制中扮演著重要的角色，原因之一是由白細胞和血小板之間復雜的交互反應引起的[7]，而血小板活化、微血栓栓塞、炎性反應被認為是直接PCI術后心肌微循環障礙的重要機制[8]。既往研究證實低淋巴細胞計數是AMI患者預后不良的預測因子[9]。PLR是血小板和淋巴細胞計數的比值，它被證實是血栓前狀態和炎性反應指標。AZAB等[10]和BHATTI等[11]報道在非STEMI(NSTEMI)患者中高PLR預示著遠期病死率的增加。YILDIZ等[12]發現術前PLR是AMI患者行PPCI后無復流的獨立預測因子。本研究發現高PLR值與PPCI術后心肌微循環障礙有明顯的相關性，具有良好的預測價值。

PDW反映血小板體積的變異性，是反應血小板激活的標志。多項國內外研究表明，在血栓性疾病的發生過程中，血小板數量、血小板平均體積(MPV)以及PDW均有明顯變化[13]。研究發現，體積越大的血小板含有越多的致密顆粒，更具有活性，能釋放更多5-羥色胺和血栓蛋白等物質，因而更易促進血栓形成。KHANDEKAR等[14]發現在AMI和不穩定心絞痛患者中PDW明顯升高。而JINDAL等[15]在糖尿病患者中發現，升高的PDW與微血管功能障礙相關。據了解，PDW與心肌微循環障礙的關系鮮有報道，本研究顯示高PDW值與PPCI術后心肌微循環障礙有明顯的相關性，具有良好的預測價值。

PDW和PLR是STEMI患者PPCI術后發生心肌微循環障礙的預測因素，并具有良好的敏感度和特異度。