醫(yī)院手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)實施中的若干問題探討*

葛 朋

(重慶市中醫(yī)院信息科 重慶400011)

1 引言

手術(shù)麻醉質(zhì)量控制是醫(yī)院麻醉科質(zhì)量管理中的必要環(huán)節(jié)，麻醉質(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)患者的生命安危，麻醉質(zhì)量控制涉及麻醉技術(shù)水平，也直接影響到手術(shù)科室和醫(yī)院的發(fā)展[1-2]。手術(shù)麻醉科是重慶市中醫(yī)院重要的科室部門，涉及麻醉科、手術(shù)室以及相關(guān)臨床科室。以往醫(yī)院在手術(shù)麻醉環(huán)節(jié)中采取人工申請、排程、填寫相關(guān)表單的模式[3]。極易出現(xiàn)手術(shù)串臺、混臺、漏臺以及相關(guān)檢查未執(zhí)行情況下已開始手術(shù)的情況。麻醉醫(yī)師工作壓力大、強度高，在人工記錄大量的麻醉信息材料工作過程中往往存在遺漏或后期補錄等不規(guī)范行為。醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的原因通常與手術(shù)麻醉環(huán)節(jié)中控制不得當、管理不嚴謹、流程不規(guī)范等情況有關(guān)[3]。而一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，紙制記錄能輕易被篡改或替換，病歷真實性無法核實，相關(guān)責任人無法追溯，后果嚴重。在中醫(yī)院信息化建設(shè)和完善過程中，將信息技術(shù)應(yīng)用到手術(shù)麻醉工作，而手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)不同于其他醫(yī)療信息系統(tǒng)，對安全性和穩(wěn)定性要求特別高，因此如何在手術(shù)麻醉系統(tǒng)實施中確保高效、穩(wěn)定的信息采集方案是非常必要的。

2 手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)實施中實現(xiàn)數(shù)據(jù)穩(wěn)定性的方式

2.1 概述

近年來重慶市中醫(yī)院的臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)量不斷增長，需要關(guān)系型數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)平臺既要滿足醫(yī)院數(shù)據(jù)信息爆發(fā)式的增長及其提取，更要為下一代應(yīng)用程序的數(shù)據(jù)驅(qū)動需求及擴展做準備[4]。穩(wěn)定、高效的手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)需要可靠的數(shù)據(jù)通道和數(shù)據(jù)庫。要建立可靠的數(shù)據(jù)通道首先需要選擇一種高可用性的系統(tǒng)架構(gòu)，然后對數(shù)據(jù)通道中的每個流通環(huán)節(jié)做可用性分析，設(shè)立應(yīng)急預(yù)案以防數(shù)據(jù)通道中斷，保證手術(shù)麻醉工作正常進行。

2.2 選擇高可用性的系統(tǒng)架構(gòu)

從麻醉醫(yī)師的工作流程中了解到手術(shù)麻醉過程中大部分數(shù)據(jù)是從監(jiān)護儀上獲取，要將這部分數(shù)據(jù)存入到數(shù)據(jù)庫中有許多方法，考慮到重慶中醫(yī)院的實際情況，最高效且可靠的數(shù)據(jù)存入方式應(yīng)為：監(jiān)護儀的數(shù)據(jù)經(jīng)過最少的設(shè)備以最簡潔的流程插入到數(shù)據(jù)庫中，減少出錯環(huán)節(jié)。首先設(shè)立數(shù)據(jù)采集服務(wù)器，批量獲取所有手術(shù)間中監(jiān)護儀的數(shù)據(jù)，然后由采集服務(wù)器統(tǒng)一存入到數(shù)據(jù)庫中，最后由用戶從麻醉客戶端訪問數(shù)據(jù)庫，獲取數(shù)據(jù)，這樣的設(shè)計避免麻醉客戶端與監(jiān)護儀的直接交互，因為服務(wù)器的穩(wěn)定性遠高于麻醉客戶端的穩(wěn)定性，這就保證了數(shù)據(jù)完整、可靠地存入到數(shù)據(jù)庫中，即使麻醉客戶端出現(xiàn)問題也不影響數(shù)據(jù)的采集，提高系統(tǒng)的可用性[5]。系統(tǒng)數(shù)據(jù)流向，見圖1。

圖1 重慶市中醫(yī)院手術(shù)麻醉系統(tǒng)數(shù)據(jù)流向

2.3 數(shù)據(jù)通道各流通環(huán)節(jié)可用性分析及改進

對規(guī)劃好的系統(tǒng)架構(gòu)各環(huán)節(jié)進行分析，由于監(jiān)護儀的數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)綌?shù)據(jù)采集服務(wù)器，因此網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定是保證手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)穩(wěn)定的前提，建議從整個網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)設(shè)計、設(shè)備選型和日常維護等方面進行高可靠性設(shè)計和改造[6]。同時關(guān)鍵設(shè)備要采用硬件備份、冗余等可靠性技術(shù)，建立備份系統(tǒng)，一旦主系統(tǒng)發(fā)生故障可采用備份系統(tǒng)維持運行以提高安全性和可靠性。提高網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性后依然不能避免局部網(wǎng)絡(luò)癱瘓的可能，因此需要麻醉客戶端能夠手工對系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)錄入，且用戶端與監(jiān)護儀端的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)分開，單獨設(shè)立。考慮到醫(yī)院手術(shù)室的條件，許多監(jiān)護儀不支持無線網(wǎng)絡(luò)接入，因此采用有線網(wǎng)絡(luò)接入的方式，而用戶端則采用移動推車無線接入網(wǎng)絡(luò)，既方便移動又避免增加手術(shù)室的連線，保證用戶端與監(jiān)護儀不在同一個物理網(wǎng)絡(luò)，這樣即使監(jiān)護儀與數(shù)據(jù)采集服務(wù)器之間的通路出現(xiàn)問題，導(dǎo)致數(shù)據(jù)采集無法實現(xiàn)，可以暫由用戶手工通過麻醉客戶端將監(jiān)護儀的數(shù)據(jù)錄入到數(shù)據(jù)庫中，避免因手術(shù)室麻醉系統(tǒng)出現(xiàn)問題而影響到整個麻醉過程數(shù)據(jù)的記錄。若麻醉客戶端電腦出現(xiàn)故障或麻醉客戶端與數(shù)據(jù)庫端的連接出現(xiàn)問題，數(shù)據(jù)依然由數(shù)據(jù)采集服務(wù)器采集，不受客戶端故障的影響。所有監(jiān)護儀數(shù)據(jù)由1臺數(shù)據(jù)采集服務(wù)器采集，因此其穩(wěn)定性非常重要，除優(yōu)化服務(wù)器保證其安全性和穩(wěn)定性外，還將數(shù)據(jù)采集服務(wù)器架設(shè)在由3臺PC服務(wù)器搭建的虛擬機上，使得單獨某臺PC服務(wù)器的硬件故障不會影響到數(shù)據(jù)采集服務(wù)器的正常運行，提高可用性[7]。在所有環(huán)節(jié)中數(shù)據(jù)庫的穩(wěn)定性至關(guān)重要，一旦數(shù)據(jù)庫服務(wù)器出現(xiàn)問題對醫(yī)院整個信息管理系統(tǒng)甚至對醫(yī)院的正常運行都會產(chǎn)生巨大損失，因此必須設(shè)立雙機熱備份，當一臺服務(wù)器停機時可以由雙機中的另一臺服務(wù)器自動將停機服務(wù)器的業(yè)務(wù)接管，在不需要人工干預(yù)的情況下保證系統(tǒng)持續(xù)提供服務(wù)。

3 手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)中穩(wěn)定的物理環(huán)境

3.1 監(jiān)護儀采購及網(wǎng)絡(luò)接入

監(jiān)護儀需支持數(shù)據(jù)發(fā)送功能，當前主流的監(jiān)護儀幾乎全部帶有RJ45接口[8]，支持網(wǎng)絡(luò)接入，對于一些比較老舊的監(jiān)護儀，需要通過串口轉(zhuǎn)網(wǎng)口的設(shè)備實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)接入，每臺監(jiān)護儀都分配一個IP地址，通過有線方式接入到醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中，配置在采集服務(wù)器中，對應(yīng)一臺手術(shù)間，以便采集服務(wù)器能夠識別監(jiān)護儀所在的手術(shù)室，結(jié)合手術(shù)室排班系統(tǒng)確定該監(jiān)護儀所采集的數(shù)據(jù)屬于哪位患者。

3.2 部署網(wǎng)絡(luò)環(huán)境實現(xiàn)采集服務(wù)器到監(jiān)護儀的網(wǎng)絡(luò)訪問

結(jié)合重慶市中醫(yī)院實際情況，數(shù)據(jù)采集服務(wù)器存放在機房。醫(yī)院共3個院區(qū)，每個院區(qū)都有各自手術(shù)室，網(wǎng)絡(luò)環(huán)境各不相同，且不在同一個網(wǎng)段。而某些型號的監(jiān)護儀無法跨網(wǎng)段進行通信，如GE的dash 4000型號、solar 8000i等型號，此類監(jiān)護儀只能設(shè)置IP地址，無法設(shè)置其子網(wǎng)掩碼以及網(wǎng)關(guān)，無法跨網(wǎng)段通信，導(dǎo)致數(shù)據(jù)采集服務(wù)器無法獲取此類監(jiān)護儀的數(shù)據(jù)，必須設(shè)立中轉(zhuǎn)服務(wù)器并將此服務(wù)器劃入監(jiān)護儀所在的網(wǎng)段，這些無法跨網(wǎng)段通信的設(shè)備由同網(wǎng)段的中轉(zhuǎn)服務(wù)器采集數(shù)據(jù)，然后由中轉(zhuǎn)服務(wù)器通過配置的網(wǎng)管將數(shù)據(jù)傳輸至數(shù)據(jù)采集服務(wù)器，以實現(xiàn)跨網(wǎng)段數(shù)據(jù)采集。

3.3 部署數(shù)據(jù)采集服務(wù)器并實現(xiàn)與數(shù)據(jù)庫服務(wù)器的交互

數(shù)據(jù)采集服務(wù)器是所有監(jiān)護儀數(shù)據(jù)的匯聚中心，每名手術(shù)患者的監(jiān)護開始后都由該服務(wù)器負責連接監(jiān)護儀獲取數(shù)據(jù)，當監(jiān)護儀數(shù)量較多時數(shù)據(jù)采集服務(wù)器負荷較大，因此應(yīng)選擇性能較高、較穩(wěn)定的服務(wù)器，而且因其為數(shù)據(jù)的匯聚中心其所在的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境應(yīng)具有較大的網(wǎng)絡(luò)帶寬，通過嚴格的服務(wù)器管理，安裝殺毒軟件等保證高可用性。

3.4 手術(shù)室客戶端軟硬件環(huán)境部署

為提高手術(shù)麻醉系統(tǒng)的可用性，麻醉客戶端應(yīng)選擇與監(jiān)護儀端不同的網(wǎng)絡(luò)接入，為減少手術(shù)室的連線，方便用戶端工作站的移動應(yīng)用，應(yīng)選擇移動設(shè)備通過無線接入網(wǎng)絡(luò)。每一定數(shù)量的手術(shù)室設(shè)立1臺備用客戶端設(shè)備，以便某臺設(shè)備無法正常工作時能夠及時更換，保證用戶正常工作。

4 手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)實施中的其他問題

4.1 系統(tǒng)數(shù)據(jù)記錄及擴展性能

手術(shù)麻醉系統(tǒng)在運行過程中具備較強的操作性及靈活性，能夠?qū)崟r、客觀地記錄相應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)，將這些信息及時顯示，以此掌握患者真實情況及反應(yīng)，同時要在相同平臺上完成手術(shù)事件以及手術(shù)監(jiān)測的相應(yīng)記錄。以往需要由工作人員手工記錄的術(shù)中事件，如血氣分析、麻醉用藥等，在系統(tǒng)實施后要求自動記錄和完成并生成相應(yīng)的手術(shù)麻醉電子病歷。系統(tǒng)的擴展性能同樣十分重要，在醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)應(yīng)用及發(fā)展的10余年中，發(fā)現(xiàn)隨著信息化程度的不斷提高，醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)呈多元化發(fā)展趨勢，系統(tǒng)后期會面臨與其他新生系統(tǒng)進行銜接與兼容乃至數(shù)據(jù)共享的問題。借鑒HIS發(fā)展經(jīng)驗，手術(shù)麻醉系統(tǒng)具備較強的擴展性，充分預(yù)留數(shù)據(jù)接口，以便后期能與醫(yī)院其他新進系統(tǒng)相匹配。

4.2 數(shù)據(jù)存儲及隱私

臨床科研工作離不開嚴謹可靠的醫(yī)療數(shù)據(jù)，對系統(tǒng)數(shù)據(jù)存儲方面有很高的要求。首先系統(tǒng)將數(shù)據(jù)存儲在服務(wù)器的過程必須安全可靠，設(shè)計相應(yīng)的數(shù)據(jù)備份機制，對術(shù)中事件及監(jiān)測要及時完成并記錄和備份，同時具備數(shù)據(jù)篩選功能。對未經(jīng)篩選的數(shù)據(jù)進行48小時存儲[9]，經(jīng)過篩選后的數(shù)據(jù)進行長期存儲，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)實際情況對其再次篩選刪除。為保證數(shù)據(jù)安全性、保護患者隱私，防止無關(guān)人員讀取或刪除數(shù)據(jù)，系統(tǒng)必須具備完善的安全身份驗證機制，對操作人員的身份要實行權(quán)限等級機制，對身份驗證失敗、權(quán)限等級不足的人員操作進行系統(tǒng)鎖定、報警處理。對成功登錄的驗證人員實行審核，對任何涉及數(shù)據(jù)修改及編輯的事件記錄跟蹤，以便事后核查，防止醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)被隨意篡改。

4.3 強調(diào)以患者為中心

目前各類醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)工作者都提倡以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念，需要醫(yī)護人員耗費更多的時間及精力用于患者術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測分析、術(shù)后診療關(guān)懷。手術(shù)麻醉系統(tǒng)可自動監(jiān)測患者麻醉數(shù)據(jù)，快速調(diào)閱檢驗結(jié)果，迅速展示其既往史、過敏史、家族遺傳史、前期治療以及用藥等基本情況，醫(yī)務(wù)人員能快速調(diào)閱及掌握患者信息，根據(jù)手術(shù)麻醉需求迅速展開醫(yī)療操作。而操作過程中系統(tǒng)自動記錄相應(yīng)操作并生成醫(yī)療電子文書，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)需要快速準確地查閱患者所有信息。

5 結(jié)語

重慶市中醫(yī)院手術(shù)麻醉系統(tǒng)在實施期間，還經(jīng)歷前期準備項目計劃書、手術(shù)室網(wǎng)絡(luò)布線、設(shè)備安裝調(diào)試、需求調(diào)研修改、接口調(diào)試、醫(yī)護人員培訓(xùn)、測試運行、持續(xù)改進等過程[10]。系統(tǒng)實施過程中，醫(yī)院設(shè)備處、信息科作為協(xié)調(diào)部門，多次召集醫(yī)務(wù)部、麻醉科、手術(shù)室、多方系統(tǒng)研發(fā)公司等相關(guān)部門進行研討、論證，相關(guān)使用科室提出問題、明確問題歸屬和解決問題的時間，以提高系統(tǒng)的實施效率。設(shè)備處、信息科作為院方代表，積極協(xié)調(diào)不同研發(fā)公司各類系統(tǒng)之間的接口制作。在專業(yè)需求方面醫(yī)院麻醉科積極配合，特別是麻醉科主任從專業(yè)角度對麻醉單的信息展現(xiàn)直觀性、錄入方式方便性、麻醉相關(guān)表單內(nèi)容豐富性提出詳盡要求，從而構(gòu)建既具有很強專業(yè)性又有醫(yī)院特色的手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)。為完善手術(shù)申請信息，規(guī)范醫(yī)生填寫及提交手術(shù)申請的行為，醫(yī)務(wù)部應(yīng)發(fā)文對醫(yī)生提交手術(shù)申請?zhí)岢龈右?guī)范的要求，保障工作流程順利進行。各部門通力合作才能確保手術(shù)麻醉系統(tǒng)可以在較短時間上線。