支撐喉鏡下CO2激光輔助壓榨術治療聲帶任克氏水腫的臨床療效

張書嘉，董春光，段中寧

(江蘇省連云港市第一人民醫院耳鼻喉科 222002)

任克氏水腫是耳鼻咽喉科常見疾病之一，病理基礎是任克氏上皮下間隙的慢性水腫，臨床表現為一側或雙側聲帶呈魚腹狀腫脹隆起，呈半透明，表面光滑，范圍可位于聲帶前中段，有時可前至前聯合、后至聲帶突，呈慢性、進行性發展，是聲帶良性病變的一種[1-2]。手術治療任克氏水腫的方法很多，既往通常采用上皮剝脫術、壓榨術等，隨著顯微手術器械的發展，近年來出現微瓣吸引技術、顯微吸切裝置的應用及激光技術等[3-5]。目前任克氏水腫手術逐步實現顯微精細化，明顯提高治療效果。近年本科開展了支撐喉鏡顯微鏡下CO2激光輔助行聲帶任克氏水腫壓榨術，并取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科2016年6月至2017年6月收治的42例聲帶任克氏水腫患者為研究對象，其中男20例，女22例；年齡25～55歲，平均(40±2)歲；病程6～36個月，平均(15±2)個月；均為首次手術。按入院先后順序分為觀察組和對照組，每組21例，所有患者在全身麻醉狀態支撐喉鏡引導下配合顯微鏡下手術，觀察組給予CO2激光輔助下聲帶任克氏水腫壓榨術，對照組采用常規聲帶任克氏水腫壓榨術。診斷標準及診斷依據：臨床表現為聲音嘶啞、說話易疲勞、費力等，電子喉鏡檢查可見雙側聲帶呈魚腹狀腫脹，半透明，顏色與聲帶基本相同，聲帶松弛下垂，表面光滑。納入標準：具有自主行為能力，臨床表現為聲音嘶啞、說話易疲勞、費力等，電子喉鏡檢查確診。排除標準：患有糖尿病、心臟病、肺功能不全、甲狀腺功能低下、慢性腎炎等疾病；門牙松動、支撐喉鏡下聲帶暴露困難。本研究經醫院倫理學委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異有統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉，患者仰臥墊肩位，支撐喉鏡暴露聲帶和前聯合，固定，調整好顯微鏡系統(意大利德卡SmartXide HS系統)。觀察組：調整好CO2激光系統(德國徠卡公司M525F40)，在病變聲帶表面做一平行于聲帶游離緣長梭形切口，并去除長梭形黏膜，喉鉗牽拉內側切口黏膜，暴露水腫組織，用CO2激光氣化水腫組織，用浸有鹽酸腎上腺素(1/10 000，杭州民生藥業集團有限公司，生產批號10170202)的微型棉球擦去氣化后組織，并從切口遠端向近端擠壓任克氏層內的黏液基質，勿傷及黏膜及聲帶肌淺層。同法做切口外側緣。術后黏膜復位，切緣吻合，聲帶表面平整，游離緣光滑，切緣吻合并滴生物膠。對照組：用喉刀在病變聲帶表面做一切口平行于聲帶游離緣，可用喉剪刀輔助，前后緣超過腫脹體。用沾有鹽酸腎上腺素(1/10 000，杭州民生藥業集團有限公司，生產批號10170202)的小棉球從聲帶邊緣及聲帶外側緣向切口處擠壓病變的任克氏層內的黏液基質，喉鉗伸到任克氏間隙內夾取黏液基質，并用吸引器吸出黏液基質，使淺固有層的體積達到基本正常，喉剪刀修剪多余的黏膜使聲帶表面切緣平整，游離緣光滑，切緣吻合并滴生物膠[6]。術后所有患者均常規靜脈給予抗生素、激素及局部超聲霧化吸入，治療后5 d出院，術后1周、2周及1個月后門診復診并檢查纖維電子喉鏡。

1.3觀察指標 觀察術后聲音改善、上皮恢復時間及臨床療效。治愈：無聲音嘶啞，聲帶平整，游離緣光滑，病變組織完全消失，色澤正常，聲門閉合正常；有效：發聲正常或輕度聲音嘶啞，聲帶表面輕度充血伴局部隆起，游離緣尚光滑，聲門閉合正常或有裂隙；無效：仍有聲音嘶啞，聲帶殘留較多病變組織，聲帶表面充血腫脹，游離緣不光滑伴局部隆起，聲門閉合不全。聲帶上皮恢復標準：聲帶無充血，無水腫，聲帶表面基本上皮化[7-8]。總有效率=治愈率+有效率。

2 結 果

觀察組患者的聲音嘶啞改善時間和上皮恢復時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組治療后臨床效果明顯好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。觀察組典型病例術前、術后1周電子喉鏡檢查情況見圖1。

表1 兩組患者術后聲音改善和上皮恢復時間比較

表2 兩組患者治療后的臨床效果

A：術前；B：術后1周

圖1 電子喉鏡檢查情況

3 討 論

任克氏間隙是聲帶上皮下、聲韌帶淺面的腔隙，由于多種原因引起聲帶黏膜的淺固有層間質細胞或炎性細胞的胞漿內血管內皮生長因子增加，從而增強毛細胞血管的通透性，血管變脆，通透性改變而引發水腫。在組織學上具有的特征是黏膜固有淺層不同程度的水腫，黏膜上皮大多無任何病理改變，少數表現為過度增生、角化或角化不全。以上解剖結構和病理改變為聲帶任克氏水腫壓榨術提供了基本的理論基礎[9-10]。

本研究顯示，觀察組患者在聲音嘶啞改善時間和上皮恢復時間明顯短于對照組，治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明CO2激光輔助壓榨術治療聲帶任克氏水腫較傳統喉顯微手術器械效果好：(1)CO2激光可以調整所需切口形狀和大小，一次性完成切口，更適合于重度廣泛性任克氏水腫，避免常規“冷器械”在切割時產生的抖動及重復操作，使在做切口時操作變得更加精確、簡單化；(2)CO2激光束可以封閉黏膜表面小血管，術中出血少，保持術野清晰；(3)CO2激光氣化水腫組織后更易去除，避免殘留，同時避免過度擠壓對聲帶黏膜及聲韌帶的損傷。CO2激光手術同時也存在一定的手術風險，主要表現為局部燒灼傷，支撐喉鏡暴露聲門固定后為了保護聲門下組織和氣管套管可在聲門下放置一小塊生理鹽水紗布，氣囊內充入水替代氣體[11-14]。盡可能地用小號麻醉管，以利于充分暴露術野。 術中根據病情及熟練程度行聲帶切緣縫合，或生物膠滴于切緣。大多數醫院在治療聲帶任克氏水腫采用的是顯微鏡下聲帶任克氏水腫壓榨術，其是CO2激光輔助下聲帶任克氏水腫壓榨術的手術基礎，術者只有具備熟練的喉顯微手術技能才能更好地完成CO2激光輔助下聲帶任克氏水腫壓榨術。目前CO2激光系統只有在國內三級甲等醫院使用，這限制了此手術的推廣應用。隨著醫療設備推廣和醫院的發展，此手術方式將成為主流。

任克氏水腫發病與吸煙、聲音濫用、胃食管返流等因素有關，甲狀腺功能低下、內分泌紊亂及老齡化等也可能是潛在的致病因素[15]。為了避免術后復發，以上因素要避免。支撐喉鏡下CO2激光輔助壓榨術治療聲帶任克氏水腫，能保護聲帶黏膜，癥狀恢復快，有效率高。