右美托咪定復合瑞芬太尼在吸毒患者腹部手術全身麻醉中的效果觀察

王 紅，劉聰霞，常文超

(中國人民解放軍第九八九醫院麻醉科,河南平頂山 467000)

毒品給人類的身體及心理健康帶來巨大危害，吸毒人員的手術麻醉處理面臨巨大挑戰，需要麻醉平穩，鎮痛完善，蘇醒穩定，還要關注戒斷癥發生的問題[1-3]。有文獻報道了瑞芬太尼與芬太尼在吸毒患者全身麻醉的效果比較[4]，也有文獻觀察了右美托咪定復合芬太尼在吸毒患者全身麻醉的效應[5]，右美托咪定復合瑞芬太尼在此類手術麻醉中的應用少見報道。本試驗觀察在全身麻醉下腹部手術吸毒患者中使用右美托咪定復合瑞芬太尼的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年2月至2018年6月30例腹部手術吸毒患者為研究對象，均為男性，年齡18～45歲，吸毒前無重要臟器(心、腦、肝、腎等)合并疾病。所有患者分為右美托咪定復合瑞芬太尼組(A組)和單純瑞芬太尼組(B組)，每組15例。手術種類：腹腔鏡下胃腸穿孔修補術10例，腹腔鏡下胃腸道金屬異物取出術12例，腹腔鏡下闌尾切除術8例。入選標準：(1)成年男性，吸毒史1～3年，均有復吸多次監管，強制戒毒時間45～90 d；(2)吸食毒品種類為海洛因、搖頭丸、“白粉”(患者自述)；(3)吸毒方式為口服、靜脈注射，或混合吸食；(4)戒毒期間均有輕重不一的戒斷癥狀，如打呵欠、流涕、煩躁不安等表現；(5)術前常規檢查大致正常，肝、腎功能有輕微程度的損傷。排除標準：術前有3級以上的高血壓、糖尿病、慢性肝腎功能衰竭、嚴重凝血功能障礙。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2方法 術前禁食8 h，禁水2 h。入室后常規監測ECG(5導聯)、無創血壓(SBP、DBP)、平均動脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)、腦電雙頻指數(BIS)。建立外周靜脈通路，鹽酸戊乙奎醚0.6～1.0 mg靜脈滴注。A組在麻醉誘導前15 min靜脈滴注100 mL 0.9%生理鹽水(0.9%NaCl)+右美托咪定0.6 μg/kg，滴注完畢后開始誘導；B組建立靜脈通路后誘導前15 min給予100 mL 0.9%NaCl靜脈滴注誘導。兩組均采用靜脈快速誘導：咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，經口氣管插管(可視喉鏡下)，操作成功后麻醉機控制呼吸。麻醉維持：A組右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1持續靜脈泵注、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,B組持續泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。兩組均根據BIS值調整丙泊酚劑量和吸入七氟烷的濃度，BIS值45～55。術中根據肌松監測 (TOF)間斷追加順式阿曲庫銨，根據手術刺激大小在不同階段追加舒芬太尼。兩組在手術結束前20 min均停止七氟烷吸入。在縫皮結束時停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注，并追加舒芬太尼5～10 μg。A組于手術結束前20 min停止右美托咪定泵注。手術結束后均送至麻醉恢復室持續呼吸機輔助呼吸，待自然清醒拔管，觀察30 min后無不良反應再送回病房。術后24 h隨訪有無麻醉并發癥及戒斷癥的發生。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者不同時間點血流動力學變化和BIS的比較

a:P<0.05，與B組比較

1.3觀察指標 分別在入室時(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管時(T3)、 手術開始時(T4)、手術結束時(T5)、清醒拔管時(T6)記錄SBP、DBP、MBP、HR、SpO2及BIS值的變化情況。觀察丙泊酚舒、舒芬太尼、瑞芬太尼的用量、清醒拔管時間、拔管期躁動評分(RS)及戒斷癥發生率。

2 結 果

A組患者較B組血流動力學穩定(P<0.05)，見表2。A組患者清醒拔管時間短于B組(P<0.05)，RS低于B組(P<0.05)。A組患者術后無戒斷癥發生，B組發生3例，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。A組患者術中舒芬太尼和丙泊酚用量明顯少于B組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者麻醉恢復情況

表4 兩組患者麻醉用藥情況

3 討 論

對于吸毒患者的手術，要求麻醉穩定、效果好，積極防止和處理戒斷癥狀的發生，維護損傷器官的功能[6]。選擇鎮痛完善、效果滿意的麻醉方法及麻醉藥物可避免戒斷癥的出現和降低發生率[7]。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活動等效應，其“清醒鎮靜”，可產生類似于自然睡眠的非快速動眼相[8]，對于吸毒患者在入室后給予右美托咪定0.6 μg/kg的負荷劑量，能快速進入鎮靜狀態發生，降低了患者特有的緊張、焦慮、易激惹等的精神狀態。麻醉誘導前右美托咪定靜脈滴注還有效減少插管操作引起的交感神經興奮，降低應激反應，維持插管期間的血流動力學穩定[9-10]，對于此類患者更為有益。

戒毒患者術中既要鎮痛完善，又要防止鎮痛不足誘發各種嚴重的并發癥，盡量避免使用阿片類藥物，以防止患者出現復吸[11]。吸毒患者長期吸食阿片類毒品(主要如海洛因)，對阿片類藥物產生耐受性和交叉耐受性，使術中阿片類藥物的藥效降低，甚至無效[12]。瑞芬太尼作為一種新型超短效、高效價、快代謝的麻醉方式，肝、腎功能對其代謝作用又產生影響，長期輸注體內無蓄積的優點，更適用于吸毒患者。術中持續泵注右美托咪定可產生良好的鎮痛作用，二者的復合應用使阿片類藥物的用量及不良反應降低。本研究顯示，右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1術中持續泵注可以減少術中丙泊酚的用量，不影響術后氣管導管拔出時間，麻醉蘇醒期患者能處于平穩的鎮靜狀態。二者復合應用縮短了清醒拔管時間，拔管期間循環更平穩，不良反應發生率低，更適用于吸毒患者的麻醉。

綜上所述，在吸毒患者全身麻醉中應用右美托咪定復合瑞芬太尼血流動力學更穩定，阿片類藥的用量減少，清醒拔管時間短，拔管期間更平穩，術后戒斷癥發生率減少，值得臨床推廣應用。本文樣本量小，術前無法精確評估患者所吸食毒品的劑量、純度及確切時間，這些因素是否影響毒品對麻醉藥物的耐受程度及重要臟器的損害程度，還需要大樣本做進一步的觀察研究。