中國民辦養老機構運營風險及規避

周 揚，李 宣

(東北財經大學公共管理學院，遼寧 大連 116025)

一、問題的提出

2017年2月，國務院制定《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》(以下簡稱《規劃》)，對提升新時期中國養老行業發展水平、進一步完善養老體系建設進行了頂層制度設計。《規劃》重點突出了養老體系建設的內容，對提升老年人的參與感、獲得感和幸福感，增進老年人福祉具有深遠意義。結合供給側結構性改革的要求，《規劃》重點布置了關于加快公辦養老機構改革、支持社會力量興辦養老機構、全面提升養老機構服務質量、加強農村養老服務等任務。

目前中國雖然初步形成了以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為支撐的社會養老服務體系，然而作為該體系重要支撐的養老機構卻步入發展困境，尤其是民辦養老機構存在著很多實質性問題沒能解決。例如，養老機構受城市地價高、資金短缺、社區用房緊張等因素制約，使得部分養老機構入不敷出，經營惡化；養老服務專業化程度不高，護理人員流動頻繁，無法穩定從業；大多數養老機構擔心承擔醫療、道義、法律等多重風險，將急需機構養老的重病年老人、沒有自理能力的老年人、失能失智老年人拒之門外等。出現這些問題的原因主要在于以下五個方面：一是養老行業是高風險行業，出于資本的逐利性，投資者對提高養老機構的盈利能力和風險控制能力提出要求；二是養老服務(產品)多元化和差異化，高科技智能設備多，運營管理復雜，潛在的突發事件甚至群體性糾紛事件多發；三是養老行業是勞動密集型行業，從業人員的素質有待提高，專業人員短缺，從業人員對自身的職業健康保護意識不強；四是法律法規嚴重滯后，律師服務存在空缺；五是保險產品及其覆蓋范圍嚴重滯后、保險意識不強，新一代老年人及其家屬對有尊嚴的養老生活有更高的要求，自我保護和維權意識迅速增強，法律訴訟和護理糾紛迅速增多。因此，風險防范對于養老機構、特別是民辦養老機構的持續穩定經營至關重要。

隨著養老需求與服務供給的矛盾日益突出，學界開始關注養老問題，其研究大致可以歸納為三個方面：

第一，社會養老服務體系構建研究。姜向群[1]界定了社會化養老的概念并指出，社會化養老是有別于傳統家庭養老、通過社會途徑并以社會制度保證的養老方式，其范圍包括老年社會保障、老年社會福利、老年社會服務機構養老等。社會化養老是中國從傳統社會向現代工業化社會轉變的必然產物，是政府福利服務與衛生保健服務的資源整合。鄭功成[2]強調，創新發展理念、理清老年服務事業發展定位非常重要，養老服務業發展的唯一出路是公益性與市場性的有機結合，并認為，當前急需打破部門分割、政策分割的格局，合理配置公共資源。章萍[3]指出，中國社會養老服務的供需之間無論在數量上還是質量上都存在著明顯的失衡，有效供給不足問題嚴重。造成供需困境的主要原因是政府職責“錯位”“政府失靈”和“市場失靈”并存，加強政府與市場的合作是社會養老服務持續健康發展的必然選擇。杜鵬和謝立黎[4]在總結芬蘭老齡政策經驗的基礎上指出，在社會養老服務體系發展中，應建立健全老年法律和政策體系，將健康作為一項重要投資，建立高效嚴格的服務質量監督機制，加強對照護者的支持。同時，在發展養老服務體系時，除了發展多層次的養老服務，還應該重視各項服務之間的聯系。因此，需要統籌發展各項服務模式，并將醫療衛生保健與社會服務有機結合起來，滿足老年人養醫結合的需求。汪國華和張登國[5]分析了中國現代養老社會服務的演進過程和社區居家養老、機構養老、居家養老、自立養老四種養老社會服務模式，在借鑒國外經驗的基礎上，探討了中國養老社會服務未來可行的發展路徑，養老社會服務在政府指引下形成政府與社區、機構、家庭、公民個人等多元合作共建局面，實現養老社會服務本土化改進，積極朝制度化、體系化、機制化和專業化方向發展。王建云[6]指出，要對提供養老服務和醫療服務的各主體重新進行功能定位，探索構建醫療和養老資源的整合路徑，以實現對醫療康復護理服務和日常生活照料服務的整合。

第二，財稅政策支持養老機構發展研究。UNDP《促進中國養老服務體系發展的財稅政策研究》課題組[7]指出，目前中國養老和醫療等社會保障體系不完善，財政投入不足，財政投入結構不合理，投入方式落后，財政托底保障不足。需要加強直接對老年人和養老服務的稅收政策支持。另外，促進中國養老服務發展的財稅政策的選擇既要考慮需求，又要融入財稅政策體系之中。財政支出政策應更加側重提供養老服務的公共產品，稅收政策應側重支持養老服務事業的發展。王延中[8]指出，中國社會保障體系過度依賴國家財政導致社會保障財務的不可持續性。參保人群中的老年人不斷增多導致養老支出快速增加，此外，持續吸引社會弱勢群體所造成的資金預期支出壓力增大。伍德安和楊翠迎[9]認為，當前養老保障政策、制度分離與分割嚴重，如養老保險與養老服務分離、醫療保險與康復護理服務分離、養老保障與醫療保障分離、社會保險與商業保險分離等。養老服務處于資金保障無正規渠道來源、服務功能脫節與缺位的境地。要樹立“財稅、社保、福利”大財政、新的全局統籌理念，構建財稅支持政策池以緩解養老服務投入不足、保障程度低的困境，完善家庭、社區、社會連續的服務體系。黃燕芬和尹太兵[10]認為，伴隨福利社會化改革的進程，國家有必要通過一系列財稅政策鼓勵和引導社會力量積極參與養老機構的建設。鄭潔[11]認為，應該加大中央政府的補助力度，建立由中央、省、市三級共同出資的民辦養老機構補助制度，以緩解地方政府財政壓力。另外，在人才培養方面，政府應鼓勵醫科大學增設此類專業，并給予相應專業及學生必要的補助，對于從事此類工作并具有一定資質的醫護人員按工作年限給予津貼補助。

第三，養老機構自身發展問題與對策研究。張曉鋒[12]指出，當前中國民辦養老機構發展存在醫療護理糾紛增多、品牌意識不高、資金周轉困難、應有的優惠政策落實不到位等機構管理問題。邱玉函[13]以社會工作理論中的系統和生態理論視角，針對湖南省養老機構進行個案分析，提出養老機構須借鑒和移植社會工作的專業理念，提升服務水平，增強養老機構的開放性，使養老機構由貝殼式運作向骨骼式運作的院舍體制發展。崔煒和周悅[14]認為，應該從健全制度、完善標準、注重細節、優化管理、規范服務、建設隊伍等六個方面加強中國養老機構管理標準化體系建設。董紅亞[15]指出，目前中國養老機構存在的核心問題是政府和社會各方對養老機構的定性存在分歧，導致政策搖擺不定，有的以事業視之，有的以產業視之，致使養老機構不能健康有序發展，社會養老服務質量不盡如人意。建設發展養老機構應該從其非營利屬性的本來意義著眼，確定履行社會責任的目標，建成宏觀的行業管理體制，積極引導社會資本進入養老服務領域，實現管理人和出資人的分離。建立有效的評估機制，積極探索分類管理模式。李從容和曹慧敏[16]認為，政府應完善對民辦養老機構從規劃布局、土地供應、建設施工到竣工驗收的建設生命周期管理，重點加強政策引導作用，合理規范養老機構的建設。涂愛仙[17]圍繞養老機構的基本情況、基礎設施、服務水平和人力資源等問題，通過調研發現欠發達地區的養老機構存在床位數供給不足、機構養老服務水平不高、供求失衡等問題，這些問題的產生主要受養老機構投資大、回報周期長、政策滯后且落實不到位等多種因素的影響。

綜上所述，目前中國在社會養老服務體系構建及養老機構的功能定位等方面的研究取得了一定的成果，但對于民辦養老機構風險防范對策的研究不多，呈現碎片化、籠統狀態。缺乏關于如何促進養老機構更好地服務于老年人的實證研究，很難對實際養老服務水平的提升起到真正直接的促進作用。養老機構應當通過內部風險控制，內外資源整合，使糾紛最小化，采用利益相關者協同治理等方式，加強自身的風險防控能力[18]。基于養老機構在運營過程中常要面臨各種潛在的風險,養老事業者必須提高風險意識，正確分析風險出現的原因，通過積極規避防范措施來有效減少風險可能造成的損失。有鑒于此，本文聚焦養老機構運營過程中存在的意外事故風險、法律風險兩個方面，對風險的形成原因及規避對策進行深入分析。

二、養老機構常見運營風險及形成要因

毋庸置疑，近年來，以機構養老為補充的社會養老服務體系建設取得了長足發展，但仍處于不斷摸索的初期階段。雖然養老機構數量不斷增加、規模持續擴大，養老服務水平不斷提高，發展態勢良好，但隨著作為高危人群聚集地的養老機構數量的增加，老年人的自身問題及機構管理不規范等因素使得各種事故、傷害、糾紛等意外事件的發生概率也隨之上升，運營風險成為中國養老機構無法逃避的一道難題。

一般來說，養老機構的風險主要有兩個方面：投資和運營。從投資方面來看，在中國機構養老供不應求的同時，資源利用率卻不高。尤其是民辦養老機構的高閑置率、用地難、用工難、融資難等客觀條件導致經濟上入不敷出，運營面臨困境，社會養老服務的有效供給難以真正擴大。從運營方面來看，風險防范體系脆弱，自我發展能力不強成為很多養老機構共同面臨的最大難題。特別是在運營管理過程中存在諸如管理制度不規范、服務專業化水平低、法律缺失等諸多風險。對于養老服務事業者來說，在穩定經營的基礎上提供持續的護理服務是理想目標，但如果是管理不善所導致的事故，養老機構除了賠償入住老年人及其家屬相關費用之外，養老機構的評級及信用也會降低，招致損失。養老機構管理不善等問題會直接影響入住老年人的生活質量和合法權益。

養老機構常見的運營風險主要涉及兩個方面：意外事故風險與法律風險。其中，跌落、跌倒、燙燒傷、噎食、走失、傳染病、突發疾病、自殺等意外事故發生的概率較高，此類事故發生的原因大多會涉及到養老機構管理制度的規范性問題。

(一)意外事故風險

“意外”是指老年人在入住養老機構期間所發生的、未曾預料的突發性事件，常導致老年人軀體和精神傷害，包括老年人跌落、跌倒、誤咽、沖突、走失、猝死等方面。如何有效規避該類多發風險，對養老機構及入住老年人雙方都是十分重要的。例如，地面清潔不徹底、地面防倒滑程度不高都會增加發生摔倒、滑倒的意外風險。此外，老年人還會因為年齡的原因，身體機能衰退，咀嚼與消化能力差，就餐時容易發生噎食、消化難等突發事件。其中，護理人員在幫助老年人進食時，操作不當導致的進食風險很高。養老機構住養老年人普遍患有慢性病，以及自理能力缺失，這是造成老年人意外事故發生最直接的原因。跌倒、墜床和走失事故主要集中于患病的老年人身上，而且發生概率最高?；A設施設計、建造不合理也會造成意外，完善養老機構的基礎設施是解決和防范老年人安全問題的最根本要求。另外，目前中國養老機構“醫養分離”的現象突出、醫療服務供給不足、護理專業人才緊缺等問題都嚴重制約了養老機構老年人健康管理的質量，以及急性病和意外事故應急處置能力的提升。其中，從業人員素質不高，就很難按照操作規程開展為老年人的服務工作，勢必會增加因工作人員玩忽職守、違反規章制度等失職行為所造成的責任事故風險概率[19]。從某種意義上來看，養老機構的護理服務具有較高的風險性，且風險防范對策匱乏，這都給社會養老機構的運營帶來了制約。如果不能妥善解決，一方面會給入住的老年人及其家屬帶來損害，入住老年人的合法權益難以保障。另一方面，養老機構，尤其是民辦養老機構經濟承受能力有限，會影響到社會力量投資興建養老機構的積極性，不利于養老服務社會化的進一步發展。

(二)法律風險

養老機構在運營過程中有時會面臨法律糾紛和案件訴訟，成為糾紛的被起訴方和賠償責任方，普遍存在著法律風險。這主要是由于養老機構與入住老年人簽訂的入住協議或 《供(寄)養合同》約定不清、權責不明等原因造成的。糾紛與訴訟使養老機構承受巨大的社會壓力和經營壓力，增加養老機構的成本支出，使其陷入經營困境。在國家未就社會養老機構的糾紛處理專門立法且相關規范不足的情況下，提高服務水平、完善服務機制、學會自我保護就成為養老機構自我發展的重大課題[20]。近年來，雖然中國機構養老發展迅猛，在規范養老機構和入住老年人之間的權利義務關系上，相關法律法規的缺失導致養老機構面臨無法可依的窘境。2014年，民政部聯合中國保監會、全國老齡辦印發了《關于推進養老機構責任保險工作的指導意見》，希望通過積極推動養老機構與保險公司的合作，為養老機構最為困擾的意外傷害事故搭建起一個風險規避屏障。然而，在發生的傷害事故中，有些案例很難判斷和界定是由于老年人自身原因造成的還是養老機構的責任。由于具體原因的復雜性及暫時沒有此類責任鑒定機構，在大多數情況下，都是由養老機構承擔主要責任。另外，即便與保險公司簽訂保險合同，由于事故傷害內容與養老機構綜合責任險保單中列明的區域范圍相違背，保險公司會拒絕賠付，因而必須要通過第三方進行獨立評估、監管保險機構。目前，中國養老服務行業正處在不斷摸索的初級階段，從頂層設計到政策體系的形成需要較長時間，在制度體系尚未完善之前，養老機構必須通過嚴格的內部控制體系進行風險把控。

三、養老機構運營風險的規避對策

(一)意外事故風險規避

1.確保風險管理的基本條件

第一，以管理者為中心構建風險管理體系。養老機構管理者是整個機構活動的有效組織者和經營管理者。養老機構管理者缺乏風險意識，本身就是最大的風險。為了能夠建成有實效性的管理體制，養老機構管理者的領導能力極為重要。究其原因，面對新體制的建立和新規則的導入，不愿接受改變或對其有所抵觸的職員有所減少但依然會存在。為進一步推進風險管理，養老機構管理者應明確提出與安全管理相關的理念和方針，以自身為表率推進風險管理。特別是安全管理體制和安全文化尚未成熟的組織，更應該以管理者為中心構建風險管理體系。

第二，設置安全管理員。風險管理并不是一時的，要長期堅持下去。安全管理不僅取決于安全管理者，也要重視全體職員在安全管理方面的突出作用，需要組織全體職員共同參與。因此，要設置安全管理委員會，推進風險管理體制的運行。安全管理員要收集各種突發事件信息并仔細調查分析其原因，給所有職員敲響警鐘。制作防止事故再次發生的手冊，進行職員安全教育。

第三，安全文化的建設和組織改革至關重要。一旦發生事故，往往會被解釋為：習慣性忽視、疏忽、觀察力和預測力不足等主觀因素。但是，事故的發生不僅僅是因為護理人員個人的疏忽，職員間缺少交流、防止事故發生的職場氛圍不足等企業和組織的原因也有很多。為提高養老機構的安全性，在提高職員個人工作能力的同時，也要注重企業安全文化的建設和組織改革。

2.明確意外事故的定義

在護理過程中的意外事故風險防范管理實踐上，應在與養老機構運營相關的管理者及全體職員中明確“意外事故”的定義。目前，由于“意外事故”相關的定義和范圍仍不明確，事故認定基準仍未統一，養老機構及其職員對于意外事故的處理方式各不相同。因此，要在明確必須要防止哪些事故的基礎之上，進一步考慮風險管理。

實際上，護理過程中出現的“意外事故”范圍應該更廣泛一些。例如，日本的《特別養護養老院介護事故預防指導方針》中，將“介護事故”定義為：“設施內以及與職員同行外出時，使用者的生命、身體等受到了實際傷害，或是有受到傷害的可能性而需要觀察的事例(無論介護設施方面是否有責任過失)。”這里需要留意的是“無論介護設施方面是否有責任過失”，根據此定義，在介護服務事業者的服務管理中，與使用者生命及身體相關的全部事故都被歸為“介護事故”，成為風險管理的對象。這一點值得中國借鑒，相關部門應該盡快出臺完善的預防指導方針。

3.理解養老機構中的風險特性

隨著年齡的增長，老年人的身體機能和認知能力變得遲緩，日常生活中存在著受到傷害的風險，這是養老機構的風險特性。例如，跌倒或跌落事故，不僅限于發生在直接護理過程中(入浴、排泄及移動等)，使用者一個人行動時也有發生的可能性。步行中或座位不穩導致的跌倒事件、從輪椅和床邊跌落的事件等在日常生活中時有發生。限制使用者的日常行動雖然能減少事故發生，但這違背了使用者的意愿。此外，限制使用者的行動會造成使用者不安、易怒、甚至精神上的痛苦，因而原則上是應該禁止的。以使用設施為基礎的服務提供，應該讓使用者根據自己多樣的價值觀自行選擇并受到尊重，最后給予使用者所希望的生活援助。在護理服務中，要在不限制使用者行動的前提下防止事故的發生。因此，養老機構應該建立相關的體制，及時把握確認使用者的狀況及周圍環境，及時注意到使用者的異常情況并采取措施。養老機構的風險管理制度應該在不破壞自身理念的基礎上，努力將事故發生概率降低到零。

4.構建基于PDCA周期的事故防范管理體制

養老機構一般是依照職員的個人能力及經驗等進行人員配置，但管理者和職員的應對能力是有限的，要以經營者和設施主管等管理領導層為中心構建防范事故發生的組織體制。在養老機構防范護理事故發生的對策中，基于“計劃(Plan)—實施(Do)—監測(Check)—改善(Action)”的這種PDCA周期組合策略較為有效(如圖1所示)。

圖1 PDCA周期

PDCA周期的全過程是通過構建養老機構整體的事故防范體制，以及針對每一名使用者定制出相應的事故防范對策并進行實施來取得相應的效果(如表1所示)。

表1基于PDCA周期制定的事故防范步驟

第一，構建養老機構整體的事故防范體制。在由養老機構方面的原因(設備狀況、職員護理能力及護理順序)引發的事故中，由于存在同樣事故再次發生的可能性，養老機構有必要為防止事故再次發生而探討相應的改善策略和應對措施。此外，不僅僅是發生過的事故，還應該在過失報告書中記錄來自使用者及其家人方面的投訴及具體內容，從發生過的事故案例信息中找出風險所在。以此為基礎，通過安全委員會制定事故防范計劃。例如，事故防止對策及改善對策、職員研修計劃、修改說明書等，并及時告知養老機構的所有工作人員。同時，在對實施狀況及結果的監測中，相關結果的反饋也很重要。養老機構要通過反復進行PDCA周期實踐，構建養老機構整體的事故防范體制。

第二，針對每一名使用者定制相應的事故防止對策。由使用者自身原因(體能、認知能力及當天的身體狀況等)出現的意外事故，想要全面地制定防止相應事故發生的改善策略及對應措施較為困難。因此，根據事前評估，在把握每個使用者的身心狀態及風險狀況的基礎上，結合風險應對及事故防范策略定制護理計劃，并根據護理計劃實施相應的護理幫助。

第三，基于監控的結果和過失報告書的內容，實施再次評估。通過實施課題探討，以及改善策略的護理計劃來循環實現PDCA周期。雖然這些措施是以安全委員會為中心實施的，但全體職員都必須深入了解這些內容。

5.過失分析及對策立案方法

過失分析是指為了找潛到在的風險，需要在養老機構中反復實施的重要措施。一起重大事故的發生往往源于諸多輕度事故及未達到操作標準的細小過失。過失分析是記錄這些過失的發生情況，從收集到的信息中分析要因，制定事故防范對策。過失分析及對策立案順序如圖2所示。

圖2 過失分析及對策立案

雖然提交過失報告書是職員的職責，但職員為了完成報告書將此行為形式化，或不提交預期的過失報告書，或無法合理使用等都是過失報告書的問題點。過失報告書作為分析風險的手段是PDCA周期中重要的一環，管理者及全體職員都要學習并合理使用。因此，過失分析及立案對策的相關委員會應該定期開展相關會議，對全體職員進行分析結果的反饋，實現信息共享。

6.加強與使用者家屬的溝通

多數養老機構使用者的家屬認為，可以放心地將日常生活護理委托給專業護理人員，但無論養老機構方面采取什么樣的事故防范對策及改善對策都無法保證零事故發生率。例如，由于生活環境的變化，與在自家生活相比，老年人跌倒的風險會上升。如果使用者家屬和養老機構在風險認識上產生了誤差，一旦發生了護理意外很有可能發展成很大的糾紛事故。為了防止事故發生后的糾紛，有必要同長期居住的使用者家屬進行充分溝通，共享使用者的身心狀況及相關風險信息。養老機構方面應向使用者家屬說明老年人跌落、摔倒、誤咽等事故的高風險，以及雖然養老機構會盡其所能防范事故發生，但仍存在潛在風險，應盡量得到家屬的理解。例如，按照飲食、行走、夜間應對服務詳細制定風險目錄，以書面的形式轉達家屬。定期向家屬說明老年人的護理計劃及護理方向。這些努力都在很大程度上降低了事故風險并避免了事故糾紛。

(二)法律風險的規避

在養老機構法律風險規避方面，中國相繼推出了一系列的法律法規來保障養老機構及機構使用者的權益。在養老機構硬件建設和軟件管理方面，中國相繼推出了國家、行業監管部門的標準規范要求。硬件標準有《老年人居住建筑設計規范》《城市道路和建筑物無障礙設計規范》《建筑設計防火規范》等。軟件標準有《養老機構管理辦法(民政部令第49號)》《養老機構基本規范》《養老機構安全管理》《老年人能力評估》等。

一般來說，養老機構從硬件建設、軟件管理方面按照國家、行業標準要求來進行日常管理，服務標準、服務流程、護理記錄都比較規范完善，相對來說抗風險能力會比較強。然而，受限于養老機構的高風險性及風險防范措施的匱乏性，養老機構自身發展受到制約。解決這一問題，最根本的還是國家要出臺相應的老年人傷害事故處理辦法或規章制度，從法律層面界定相關責任和義務。而目前在國家層面法律規定不完善的情況下，養老機構有必要通過增強法律意識，主動探索規避風險的途徑，提升自我發展能力。

養老機構應該根據風險發生的概率和幅度，結合養老機構實際承載能力和現實需求，與保險機構共同協商、簽訂損害賠償責任保險合同。根據相關法律法規和司法實踐合理確定保費的標準、賠付范圍、賠付方式、責任限額和爭議解決方式等。在發生了護理事故的情況下，對于使用者的補償方面，養老機構應該通過損害賠償責任保險來界定損害賠償責任，在認定養老機構必須賠償的情況下盡快賠償。在需要履行損害賠償責任的情況下，不僅能夠順利完成對使用者的補償，同時能夠保護養老機構及職員的利益。例如，在面向一般護理服務事業者的損害賠償責任保險中，由于設施不完善及護理過失等業務上的疏忽、飲食提供等原因發生的事故相關賠償責任，護理服務事業特有的風險(協商援助業務等過失引起的純經濟損失，不滿足條件的身體拘束造成的人格權利的侵害)等，也能夠對設施運營相關的賠償責任風險進行綜合的賠償(如圖3所示)。

圖3 面向養老服務事業者損害賠償責任保險的主要補償范圍

此外，在養老機構自身管理的層面，要完善包括老年人體檢、護理等級評估、服務標準、操作規范等各種管理制度。結合律師指導機制，提前預測法律風險，與入住老年人簽訂有法律效力的《入住合同》，在完善制度中避免法律糾紛。

四、結 論

通過提供護理服務確保使用者的安全和安心是養老機構最基本的職責。探討養老機構常見運營風險的規避是希望養老機構能將風險規避融入日常監管，降低損失發生的概率和嚴重程度，減少風險可能造成的損失，盡可能讓養老機構管理者從風險焦慮中解放出來，專心致志地為入住的老年人提供更好、更專業、更優質的服務。對于養老機構的經營來說，不可欠缺的是針對事故防范確定的策略。即使建立了風險管理的體制，如果不能合理使用也無法發揮其功效。為了推進風險管理的實施，經營者及設施管理者的決心和責任至關重要，要以經營者強有力的領導地位為基礎，構建風險管理體制，在全體職員中貫徹“風險管理”意識，推進相應措施的持續進行。