影響連續性腎臟替代治療實際置換液總量降低的護理相關因素分析

胡靖青，王慶云，周姓良，肖素飛

（南方醫科大學順德醫院，廣東 佛山 528300）

連續性腎臟替代治療（CRRT）是指每天連續24 h或接近24 h進行血液凈化的一種連續性療法，以替代受損的腎臟[1]，已成為救治嚴重感染、創傷、中毒及多臟器功能衰竭等危重疾病的不可或缺的治療措施。治療劑量是評價CRRT效果的客觀指標，治療過程中需大量液體通過濾器與血液進行物質交換，最高可達100～144 L/d，而置換液總量是決定治療劑量的主要因素[2]。然在臨床實際應用中，CRRT實際置換液總量經常因為各種原因未達到CRRT預設置換液總量的情況，因此本研究對影響CRRT實際置換液總量的相關因素進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取目的抽樣法選取2016年2月～12月我院行CRRT的患者76例作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；需經靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療；單次CVVH治療時間≥24 h，ICU停留時間＞24 h。排除標準：因各種原因導致單次CVVH治療時間＜24 h，采用血管瘺進行CRRT。其中，男49例，女27例，年齡（53.71±10.59）歲。

1.2 CRRT方法

均采用2%利多卡因局部麻醉進行股靜脈穿刺，置入單針雙腔導管建立臨時血管通路，置管長度為20 cm。使用Diapact-CRRT機，血管路為CRRT機專用血管路，濾器為一次性血液凈化濾器Diapact M型，膜面積1.5m2，材料為聚砜膜，治療模式均采用CVVH，置換方式為前稀釋，置換液速度為2～3 L/h，血流量150～200 ml/min。抗凝劑選用肝素鈉。

1.3 資料收集方法

治療期間，實時填寫監測記錄表，建立信息登記表和機器故障登記表，記錄第1個24 h內機器置換液總量。

1.4 觀察指標

記錄第1個24 h內預設治療量與實際治療劑量的差異比值，實際治療劑量/預設治療量≥90%為合格[8]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以例數（n），百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本資料

換液量的90.8%。

2.2 單因素分析

4項因素影響CRRT實際治療劑量，見表1。

表1 單因素分析

2.3 實際置換液總量與預設置換液總量比較的多因素分析

以CRRT患者實際置換液總量預設置換液總量≥90%為因變量，以置換液袋及時更換，治療前血濾導管通暢，開始治療后引血不暢報警次數，報警后無及時進入治療作為自變量，進一步做logistic回歸分析。自變量賦值如下：置換液袋及時更換：0=置換液袋無及時更換，1=置換液袋及時更換；治療前血濾導管通暢：0=開始治療前抽吸血濾導管不通暢，1=開始治療前抽吸血濾導管通暢；治療后引血不暢報警：0=＜5次，1=≥5次；報警后及時進入治療：0=報警后無及時進入治療，1=報警后及時進入治療。結果提示置換液袋及時更換，治療前血濾導管通暢，開始治療后引血不暢報警次數是實際置換液總量降低的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 預設治療量與實際治療劑量比較的多因素分析

3 討 論

3.1 開始治療后引血不暢報警次數對置換液總量下降的影響

CRRT運行中常發生血流量不穩定、血流量不足現象，研究顯示CRRT發生壓力報警是所有報警中比例最多的，占42.39%，其中血流量不足戰所有壓力報警比例為59.58%[9]。Bald-win等[10]利用一種微型超聲多普勒裝置監測CVVH中的實際血流變化發現，在常規CRRT進行中存在未被察覺的血流量減少現象，約每2小時就會發生1次血流量小于設定值的事件出現，多表現為中等血流量的減少（每次血流量減少34%～66%），然而特別值得警惕的是，這種中等血流量的減少并未觸發CRRT機器任何報警，警報器全部表現為“靜默無聲”。CRRT機器設置為一旦檢測到血流量不足現象的發生，CRRT的液體平衡功能會暫停，置換液泵停止運行，顯著減少置換液的總量。本研究經發現，開始治療后引血不暢報警次數是置換液總量下降的主要因素（OR=21.168，P=0.008）。因此，在臨床工作中要確保血管通路通暢，減少引血不暢導致的血泵停轉次數，有利于提高置換液的輸入總量。

3.2 治療前血濾導管通暢對置換液總量下降的影響

血管通路對血流量影響密切，CRRT治療常用血管通路是中心靜脈導管。保障合適的血流量是CRRT治療的前提。血流不暢不僅導致血泵停轉影響置換液的輸入，同時還增加CRRT裝置的凝血風險[11]。有文獻報道，在臨床實踐中，血泵停轉超過3～5 min，可導致CRRT管路中靜置血液發生“血漿-血細胞分層”，出現不可逆轉的血液凝集[12]。因此治療前應保證血濾導管通暢，降低因血流量不足導致的CRRT機器治療過程中血泵停轉次數，減少報警事件導致的平衡液停止輸入的發生率。治療前抽吸雙腔導管是否通暢的判定方法通常用20 mL無菌注射器抽吸導管，若5 s內能抽滿20 mL血液且阻力不大則判定導管通暢，反之則不通暢。

3.3 置換液袋及時更換對置換液總量下降的影響

邵小平等研究顯示，液袋空或滿報警占影響CRRT治療劑量的相關因素27.1%[13]。本研究經發現，置換液袋不能及時更換會降低置換液總量輸入（OR=6.023，P=0.036）。但是置換液更換是一個重復的必須操作，如何降低置換液更換對置換液總量下降的影響，需要臨床護士提前準備好置換液，提前進行置換液更換，減少管路滴空，盡量縮短置換液準備時間。另外治療開始前或液體換袋后由于操作人員疏忽導致管路夾未打開或接口未銜接緊密造成的CRRT平衡報警，不能在沒有找到問題時就重新啟動平衡，這樣有可能導致患者負超濾或過度脫水。因此更換液袋后開啟平衡之前一定要檢查管路夾是否打開，管路有無扭結、液體袋是否有滲漏情況等。

影響CRRT實際置換液總量的臨床操作相關因素主要包括開始治療后引血不暢報警次數＜5次，治療前血濾導管通暢，置換液袋及時更換，與機器類型，報警后無及時進入治療無關。本研究為單中心研究，因數據獲取和病例數的局限性，未能考慮與疾病嚴重程度，護士層級等對置換液總量下降的影響，可能會對本研究結果產生一定影響，還需要更大樣本量及多種影響因素的前瞻性研究來驗證。