7例鼻咽癌放療后大出血患者的急救與護理體會

張 燕，譙 丹，李 丹，闕躍雯，楊熊濤*

（四川省腫瘤醫院頭頸外科，四川 成都 610041）

鼻咽癌為頸部惡性腫瘤類疾病，發病率比較高，我國因惡性腫瘤死亡的病例當中，病因為鼻咽癌的病例約有2.8%[1]?；诜暖煹木C合療法治療鼻咽癌，但放療還會對局部正常組織以及器官造成比較大的損傷，給患者造成了比較大的痛苦，另外，腫瘤的復發還會對大血管造成損傷，使得患者比較容易發生血管破裂的情況，從而導致鼻咽部出血。及時找到出血的部位，并根據患者的具體情況，選擇一種最佳的止血方式，提高止血效果，可確保鼻咽癌大出血病患搶救治療獲得成功[2]。我科有7例鼻咽癌放療后住院期間發生大出血的患者，因搶救及時、方法正確，且治療和護理恰當，及時控制了出血的發展，搶救成功。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2017年12月我科鼻咽癌放療后發生大出血患者7例的查檢資料（連續出血300 mL以上，或一次出血100 mL以上者稱為大出血[3]）?；颊呓洸±頇z查確診符合鼻咽癌診斷標準，其中，男5例，女2例，平均年齡52.6歲。2例為首程放療，5例為再程放療。7例病員均有放射野皮膚色素沉著，經鼻內鏡鏡檢見鼻腔寬大，部分粘膜粘連、糜爛，大量膿性分泌物。4例病員張口受限，張口度1～2指。5例病員MRI檢查示鼻咽及上頜竇軟組織增厚、顱底骨質放例射性骨壞死。出血發生在放療期間6例，放療結束后2a內1例，累計出血量300～5000 mL。明確出血部位在鼻咽部的2例，鼻咽、鼻腔后部2例，無法分清鼻咽或鼻腔出血3例。

1.2 方法

1.2.1 特殊用物準備

（1）填塞包：為使用方便將填塞用物集中打包，包內物品包括：不同型號的錐形及柱形紗球、紗枕，導尿管2根，止血鉗2把，壓舌板，彎盤。填塞包經高壓蒸汽滅菌消毒后備用。

（2）填塞紗條：用小方紗制作的紗布卷，加醫用凡士林后高壓蒸汽滅菌備用。

（3）鼻腔鼻咽大出血急救箱，內備氣切包、帶氣囊導管、壓舌板、開口器、舌鉗、手套、輸液器、護目鏡、頭等、防護面罩、負壓吸引裝置、注射器、急救藥物、吸痰用物、監護儀、止血用物等急救物品。

搶救用物定位置放置，專人管理，每周檢查，嚴格交接班，物品處于完好備用狀態。使用后要及時補充，確保搶救工作能夠順利開展。

1.2.2 應急護理

（1）緊急壓迫止血：大出血時，將病員頭偏向一側，于第6頸椎水平部位，利用手掌將頸總動脈朝頸椎橫突發現進行壓迫[4]，亦可利用簡易體外頸動脈壓迫器對患者的頸總動脈進行壓迫[5]。

（2）保持呼吸道通暢：負壓吸引清除口腔及呼吸道鮮血及血凝塊，協助醫生行氣管切開術，置入7.5～8 mm卡氟氣囊導管。

（3）快速建立靜脈輸液通路：建立兩條靜脈通道，評估病情可后行CVC置管。

（4）協助醫生止血：根據患者的病情備好用物，協助醫生行鼻咽、鼻腔填塞止血。

（5）嚴密觀察病情變化：予以心電監護，密切監測各體征變化，準確評估出血量，為治療提供依據。

1.2.3 鼻咽鼻腔大出血止血方法

（1）鼻腔填塞術2例，適用癥：鼻腔出血，放療后張口困難且不能接受鼻咽填塞術治療的鼻咽出血病患。利用凡士林碘仿紗條，需蘸上適量的局部止血藥，自鼻腔底部開始進行有效的填塞，直到鼻后孔反折鼻腔處。

（2）鼻咽填塞術2例，適應癥：鼻咽頂后壁以及側壁出血。圓枕型（直徑1.2 cm～2.5 cm，1.5 cm～2.5 cm）碘仿凡士林紗布栓子，并采取常規后鼻孔填塞法于患者的鼻咽部中置入栓子，然后再將栓子規范化的固定在 前鼻孔的橡皮墊上。

（3）鼻咽填塞與鼻腔填塞治療3例，通常用在鼻咽鼻腔出血以及后鼻孔出血中。幫助病人取坐位或半坐臥位，利用凡士林紗條對前鼻孔進行填塞止血處理。在填塞后鼻孔時，要利用雙腔導尿管，自前鼻孔緩慢插入，同時經患者的鼻咽以及口咽，然后再從口腔中緩慢拉出。

1.2.4 止血近期療效判斷

將填塞物取出后的1 w內，若患者沒有活動性出血的情況，即可判定為止血成功。若填塞物取出后的1 w后，患者有活動性出血的情況，即為搶救失敗。

2 結 果

7例病員均一次性填塞成功，耗時5～10分鐘，經鼻咽鼻腔填塞后出血停止，搶救成功率：100%（7/7），未發生偏癱、失語等嚴重并發癥。

表1 7例鼻咽癌大出血患者搶救結果

3 討 論

在耳鼻喉科疾病當中，鼻咽癌大出血屬于是一種急癥，其來勢兇猛，預后較差。

作為腫瘤?？漆t院的頭頸病區，我們重視急救物品的管理，確保急救物品性能完好，方便取用；強調醫護人員扎實理論知識和嫻熟急救技能的重要性；制定了頸動脈大出血應急預案和搶救流程，并定期組織全科人員進行情景演練、培訓考核。若發現患者存在大出血的情況，需啟動應急預案，保證各項醫療護理及時有效地實施，為成功搶救7例鼻咽癌大出血患者提供了重要保障。