間歇性經(jīng)口至食管管飼在腦卒中后吞咽障礙中的效果觀察

郭 琳，高修明

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221006）

吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的臨床癥狀，發(fā)生率達(dá)50～78%，臨床多以鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持。胃管留置的舒適度差、并發(fā)癥多、外在形象受損。IOE營(yíng)養(yǎng)支持則解決了這些問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月～2018年7月我院收治的50例卒中后吞咽障礙患者做為比對(duì)對(duì)象。男38例，女12例，平均年齡：65.3歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的腦卒中診斷②患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食③嚴(yán)重疾病、精神異常者除外。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，兩組患者在一資料方面未見(jiàn)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 操作方法

兩組患者都分別進(jìn)行藥物和康復(fù)治療。對(duì)于觀察組患者除常規(guī)治療外，給予IOE治療。在進(jìn)行IOE營(yíng)養(yǎng)法時(shí)，醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行良好溝通，取得配合后方可實(shí)施。IOE具體操作：①置管前協(xié)助患者取坐位或半臥位，痰多者應(yīng)先進(jìn)行排痰處理，避免置管中咳嗽、咳痰引起食物反流；②囑患者張口，將濕潤(rùn)后的營(yíng)養(yǎng)管緩慢插入至食管上端，操作過(guò)程中患者配合吞咽動(dòng)作，促進(jìn)置管的順利和進(jìn)一步的吞咽治療；③注食過(guò)程中囑患者做吞咽動(dòng)作，促進(jìn)食物運(yùn)送至胃內(nèi)；④注食速度不可過(guò)快，每次約20～30 min，于呼氣末將營(yíng)養(yǎng)管拔出。⑤注食完畢后維持原體位30～60 min,避免食物反流。根據(jù)患者病情，進(jìn)食3～5次/天，每次300～500 ml。⑥整個(gè)置管過(guò)程中護(hù)士均要向患者講解操作全程的注意事項(xiàng)和要點(diǎn)，鼓勵(lì)患者參與主動(dòng)康復(fù)之中。

對(duì)照組患者采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)食前須確定胃管端是否在胃內(nèi)與食物殘留情況，胃內(nèi)殘留量＜150 ml方可注食，每天6次，每次200～300 ml。

兩組患者定期測(cè)量體重、皮褶厚度，定期復(fù)查血生化以觀察營(yíng)養(yǎng)供給是否充足。

1.3 療效觀察

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)

觀察患者飲30 ml水的過(guò)程中有無(wú)嗆咳和飲水的順暢程度，以判定吞咽障礙的程度。分為五級(jí)。

1.3.2 FOIS評(píng)定

1級(jí)：不能經(jīng)口進(jìn)食；2級(jí)：依賴管飼進(jìn)食，最小量的嘗試進(jìn)食；3級(jí)：依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體；4級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物；5級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，需要特殊準(zhǔn)備或代償；6級(jí)為：全經(jīng)口進(jìn)食不需要特殊的準(zhǔn)備，但有食物限制；7級(jí)：全經(jīng)口進(jìn)食沒(méi)有限制。

1.3.3 吞咽功能改善標(biāo)準(zhǔn)

顯效，F(xiàn)OIS分級(jí)提高2級(jí)或以上，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)；有效，F(xiàn)OIS分級(jí)提高1級(jí)，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，患者能經(jīng)口進(jìn)少量糊狀食物；無(wú)效，吞咽障礙改善不顯著，洼田試驗(yàn)評(píng)定＞3級(jí)。留置鼻胃管飼組總有效率為32%，間歇性管飼組總有效率76%。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生

統(tǒng)計(jì)粘膜損傷、反流、嘔吐、肺炎的院內(nèi)發(fā)生次數(shù)。鼻飼組并發(fā)癥發(fā)生率為36%，間歇性管飼組并發(fā)癥發(fā)生率為12%。

1.3.5 患者滿意度調(diào)查

采用住院病人滿意度調(diào)查表，得分越高滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＞0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者吞咽障礙療效及滿意度比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者吞咽障礙療效及滿意度比較（±s）

表1 兩組患者吞咽障礙療效及滿意度比較（±s）

注：*觀察組與對(duì)照組組內(nèi)比較P＜0.05；＃觀察組與對(duì)照組治療前后組間比較，P＜0.05

組別 洼田飲水試驗(yàn) FOIS分級(jí) 治療滿意度對(duì)照組 治療前 4.52±0.71* 1.44±0.71*治療后 1.80±1.00*＃ 5.76±1.23*＃ 92.24±2.39＃觀察組 治療前 4.44±0.77* 1.48±0.71*治療后 1.28±0.54*＃ 6.36±0.95*＃ 97.01±2.18＃

2.2 兩組患者療效和并發(fā)癥比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者療效和并發(fā)癥比較（n）

3 討 論

吞咽障礙導(dǎo)致的誤吸、肺部感染及營(yíng)養(yǎng)缺乏是腦卒中后死亡的主要原因。安全有效的營(yíng)養(yǎng)供給，是加速腦卒中后全面康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量的當(dāng)務(wù)之急。鼻飼法由于長(zhǎng)時(shí)間留置鼻胃管，會(huì)因壓迫或牽拉出現(xiàn)損傷或潰瘍；管端隨著胃蠕動(dòng)和體位變化產(chǎn)生的移位，易導(dǎo)致胃粘膜損傷；食道的廢用致管腔狹窄、生理蠕動(dòng)減退；胃管刺激使鼻咽食道分泌物增多，非顯性誤吸增加；鼻咽腔因胃管的留置處于開(kāi)放狀態(tài)，影響軟腭上抬，不利吞咽；長(zhǎng)時(shí)間無(wú)吞咽動(dòng)作使得吞咽器官的功能廢用性減退。

IOE方法的優(yōu)點(diǎn)：①保障營(yíng)養(yǎng)②無(wú)留置鼻胃管所產(chǎn)生的不適與吞咽器官功能減退③促進(jìn)主動(dòng)吞咽，加速口腔和咽的功能改善。④重癥感減輕，形象好，樂(lè)于交往，依從性提高，加快了全面康復(fù)。⑤并發(fā)癥減少：鼻咽食道內(nèi)分泌物減少，聲門(mén)、賁門(mén)閉合完全，返流減少或消失，誤吸發(fā)生明顯減少，肺部感染率明顯降低。⑥維護(hù)食管功能，減少了因廢用產(chǎn)生的食管狹窄與蠕動(dòng)減退。

IOE營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用安全可靠，加速吞咽功能恢復(fù)，提高康復(fù)依從性和耐受性，具有廣闊的推廣前景。