早期精細(xì)化氣道管理對(duì)重型顱腦損傷患者的影響分析

李劍云，陸 銀

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 泰州 214500）

重型顱腦損傷是指患者傷后昏迷6小時(shí)以上或再次昏迷者或拉斯哥（GCS）評(píng)分≤8分。是臨床中較為嚴(yán)重的疾病，由于患者意識(shí)障礙，累及呼吸系統(tǒng)，需要建立人工氣道，但是若對(duì)氣道管理未加以重視，極有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸、呼吸道阻塞等情況，使得患者臨床治療受到影響，甚至有可能因窒息而造成患者死亡[1]。因此，對(duì)重型顱腦損傷患者早期進(jìn)行有效的氣道管道具有重要意義。筆者對(duì)100例重型顱腦損傷患者進(jìn)行干預(yù)，探討早期精細(xì)化氣道管理在顱腦損傷患者氣道管理中的作用，具良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2016年1月起，將GCS評(píng)分為3-8分的重型顱腦損傷患者，按照就診先后順序隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，到2018年7月共入組100例，觀察組與對(duì)照組各50例。觀察組男28例，女22例；年齡為38～76歲，平均年齡為（50.24±1.36）歲；GCS評(píng)分平均（4.92±0.36）分。對(duì)照組男29例，女21例；年齡為38～77歲，平均年齡為（50.18±1.23）歲；GCS評(píng)分平均（4.93±0.34）分。兩組患者資料進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)人工氣道管理，建立人工氣道后，床頭抬高15°～30°，側(cè)臥位和半坐臥位交替，氣道溫化濕化，按時(shí)翻身、扣背、排痰、吸痰，床上被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥和意外等方面的護(hù)理管理。

觀察組在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)于重型顱腦損傷患者，入院后立即實(shí)施精細(xì)化氣道管理，身體長(zhǎng)軸與床面成60°的側(cè)臥位，避免反流誤吸；在血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定及血氧水平允許的情況下，每班進(jìn)行氣道質(zhì)量評(píng)估，采取早期精細(xì)化氣道管理，按照氣道質(zhì)量管理體系，制定個(gè)體化的目標(biāo)導(dǎo)向的肺部綜合物理治療。包括側(cè)俯臥位、坐位訓(xùn)練和無支撐端坐位；體位引流；改良吸痰法（護(hù)士根據(jù)所插人工氣道的長(zhǎng)度，確定吸痰管可插入的深度。在人工氣道吸痰前先吸引口鼻腔，更換吸痰管后再吸引氣道，吸引時(shí)在人工氣道長(zhǎng)度的內(nèi)壁邊插邊產(chǎn)生負(fù)壓間隙吸引，當(dāng)即將要超過人工氣道長(zhǎng)度時(shí)，松開負(fù)壓，再插入吸痰管有點(diǎn)阻力時(shí)后退1 cm,等待病人咳嗽時(shí)再次產(chǎn)生低負(fù)壓邊吸引邊往外退出）；當(dāng)肺部體征不佳、痰液黏稠且量多時(shí)，注意采用專業(yè)濕化系統(tǒng),確保氣道黏膜細(xì)胞功能發(fā)揮,預(yù)防肺不張,及時(shí)合理地調(diào)整濕化液。早期下床坐床邊和站立行走運(yùn)動(dòng)；舌根后墜者放置口咽通氣管；若上述措施實(shí)施后，患者脈搏血氧飽和度低于90%或出現(xiàn)病情變化時(shí)，則暫停干預(yù)；加強(qiáng)呼吸機(jī)管理，需一人一管,如污染需立即更換,加強(qiáng)無菌操作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組誤吸、住院肺部感染及住院時(shí)間、留置插管時(shí)間、30 d預(yù)后。預(yù)后通過格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)法予以評(píng)估，5級(jí)：患者恢復(fù)良好；4級(jí)：輕度殘疾；3級(jí)：重度殘疾；2級(jí)：植物生存；l級(jí)：死亡[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采取SPSS 20.0系統(tǒng)處理分析，計(jì)數(shù)資料采取x2進(jìn)行對(duì)比驗(yàn)證，計(jì)量資料采取t進(jìn)行對(duì)比驗(yàn)證，若P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不良事件情況比較

觀察組患者院內(nèi)誤吸、肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不良事件情況比較[n（%）]

2.2 兩組住院時(shí)間、留置插管時(shí)間比較

觀察組ICU住院時(shí)間、留置插管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組住院時(shí)間、留置插管時(shí)間比較（±s，d）

表2 兩組住院時(shí)間、留置插管時(shí)間比較（±s，d）

組別 ICU住院時(shí)間 留置插管時(shí)間觀察組（n=50） 8.36±0.26 28.35±1.13對(duì)照組（n=50） 5.92±0.32 32.26±1.14 t 41.846 17.225 P＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組預(yù)后比較

干預(yù)30 d后，觀察組良好10例（20.00%），輕度殘疾14例（28.00%），重度殘疾23例（46.00%），植物生存2例（4.00%），死亡1例（2.00%）；對(duì)照組良好2例（4.00%），輕度殘疾4例（8.00%），重度殘疾22例（44.00%），植物生存15例（30.00%），死亡7例（14.00%）。觀察組良好、輕度殘疾率高于對(duì)照組，植物生存率、死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

顱腦損傷是常見的急重癥，患者常存在意識(shí)障礙、呼吸道中樞功能障礙、氣道不暢、呼吸功能不全。往往病情變化快,并發(fā)癥多,死亡率高，對(duì)患者實(shí)施臨床急救時(shí)，快速建立人工氣道對(duì)于患者具有重要作用,可維護(hù)呼吸道暢通，預(yù)防窒息[4]。在患者入院時(shí)，病情允許，也就是急救階段，即加強(qiáng)氣道管理，可有效預(yù)防誤吸，避免呼吸道阻塞，對(duì)于提高急救效果具有重要意義。經(jīng)研究可知，采用早期精細(xì)化氣道管理，觀察組患者誤吸、肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，患者住院時(shí)間、留置插管時(shí)間均明顯縮短，干預(yù)30 d后，觀察組良好、輕度殘疾率高于對(duì)照組，植物生存率、死亡率低于對(duì)照組。采取常規(guī)氣道管理時(shí)，單純的翻身拍背、氣道濕化、預(yù)防感染的相關(guān)措施缺乏系統(tǒng)性，采取早期精細(xì)化氣道管理可通過更為連續(xù)、系統(tǒng)的管理措施提高氣道效果，說明采取早期精細(xì)化氣道管理可有效預(yù)防院內(nèi)出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，避免住院期間出現(xiàn)肺部感染，最終改善患者預(yù)后[5]。

本次研究顯示，改良吸痰法在精細(xì)化氣道管理中至關(guān)重要，特別是吸痰前的準(zhǔn)備工作：如氣道的保溫保濕、通暢氣道、稀釋痰液、體位引流、排痰拍背。改良法吸痰由于吸痰壓力的控制加上等待病人咳嗽時(shí)快速退至管道內(nèi)壁吸痰，氣道黏膜的損傷的幾率接近0，且吸痰效果良好。李儉歡研究表明吸痰壓力控制在150 mmHg，減少對(duì)患者的刺激，以減少顱內(nèi)壓的波動(dòng)[6]。

總之，早期精細(xì)化氣道管理對(duì)顱腦損傷患者具有明顯作用，可改善預(yù)后，預(yù)防不良事件發(fā)生，值得推廣使用。