柴桂棗安湯治療肝膽氣滯型失眠的臨床研究

陸素琴

(南京中醫藥大學鎮江市中醫院，鎮江，212000)

睡眠是機體復原、整合和鞏固記憶的重要環節，維持人體健康的重要性僅次于呼吸和心跳。在所有睡眠障礙疾病當中，失眠占有較高比例。中國睡眠研究會發布《中國睡眠診療現狀調查報告》及《2018中國互聯網網民睡眠白皮書》[1]。《中國睡眠診療現狀調查報告報告》顯示，中國睡眠障礙患者約有5～6千萬人；56%的網友認為自己有睡眠問題，包括多夢、淺眠等；其中20%失眠者都曾經選擇使用過安眠藥，而長期服用安眠藥會引起一系類醫源性問題，如依賴性、成癮性，影響日間機體功能等。中醫藥在治療失眠方面具有獨特的優勢，且療效確切，安全可靠。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京中醫藥大學鎮江市中醫院收治的肝膽氣滯型失眠患者100例，采用隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組50例。2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國失眠障礙診斷和治療指南》[2]制定

1.2.2 中醫疾病診斷標準 1)參照《中藥新藥治療失眠的臨床試驗指導原則》[3]的標準；2)中醫臨床證侯診斷標準：根據《中華人民共和國國家標準·中醫臨床術語證候部分》《中醫證型規范化診斷標準》的標準[4]；3)失眠病情分級標準：參照《中藥新藥治療失眠的臨床試驗指導原則》[3]的標準；4)療效標準：依據中國國家中醫藥管理局1994年公布實施的《中醫病癥診斷療效標準·失眠》[4]的標準判定。

1.3 納入標準 1)符合上述失眠中西醫疾病診斷標準者；2)中醫證候屬肝膽氣滯型者；3)失眠病情分級屬輕中度者；4)年齡25～70歲；5)知情同意者。

1.4 排除標準 1)不符合中西醫診斷標準或中醫辨證標準者；2)失眠是某種精神障礙(如躁狂癥、自閉癥等)癥狀的一個組成部分，合并有心、肝、腎、肺等嚴重原發疾病患者；3)凡未按或不能按規定用藥、無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判定者；4)年齡在25歲以下或70歲以上者；5)妊娠或哺乳期婦女，過敏體質及對本藥過敏者。

1.5 脫落與剔除標準 1)脫落標準：已入組，但未完成臨床方案的病例，在以下情況下視為脫落：a.自然失訪；b.發生嚴重不良反應或并發癥等；c.患有其他夾雜癥，醫師令其退出；2)剔除標準：a.入選后發現不符合病例入選標準，或符合排除標準者；b.隨機化后未服用過一次試驗藥物者；c.無任何試驗記錄者；d.服用其他禁止使用，且影響療效判斷的藥物。剔除病例及脫落病例的替補方法：臨床試驗過程中發生的剔除或脫落病例，都已包含在隨機號中，臨床試驗隨機號的最后20%即為替補號，可以依序替補；3)受試者自行退出試驗：根據知情同意書的規定，受試者有權中途退出，或受試者雖未明確提出退出試驗，卻不再接受用藥以及檢測而失訪，這些情況也應計入退出或脫落病例。應盡可能了解其退出原因，可分為自覺療效不佳、對不良反應難以忍受、其他原因、未說明原因等加以記錄。

1.6 治療方法

服藥方法：觀察組及對照組均不服用其他藥物，所有患者均于就診次日開始接受治療。

1.6.1 觀察組 柴桂棗安湯藥物組成：川桂枝9 g、醋柴胡20 g、炒白芍12 g、淡黃芩6 g、法半夏15 g、酸棗仁30 g、生龍骨30 g(先下)、生牡蠣30 g(先下)、制遠志15 g、合歡皮30 g、夏枯草10 g、川厚樸10 g、茯苓神30 g、夜交藤30 g、淮小麥30 g、炙甘草6 g、紅棗10 g、生姜6 g。1劑/d，水煎2次，2次藥汁兌和，共取汁500 mL，早晚2次服用。

1.6.2 對照組 舒眠膠囊。成分：酸棗仁、柴胡、白芍、合歡花、合歡皮、白僵蠶、蟬蛻、燈心草。規格：0.4 g/粒×24粒。服法：口服，2粒/次，3次/d。2組用藥均7 d為1個療程，連續治療4個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 一般臨床資料 性別、年齡、職業、病程、失眠病情分級等。

1.7.2 安全性觀測 1)血、尿、大便常規化驗；2)肝(AST、ALT)、腎功能(BUN、Cr)檢查；3)心電圖；4)血壓；5)有無抑郁癥狀或其他不良反應。

1.7.3 依從性觀察 服藥后每周均詢問患者試驗用藥情況，并作記錄。未按規定服用藥物者做出相應解釋。

1.7.4 療效性觀察 1)匹茲堡睡眠質量指數量表評分(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)；2)自擬中醫臨床證候自評量表評分。

1.8 療效判定標準

1.8.1 睡眠質量評定 用PSQI評分進行治療前后評分及2組間比較。

1.8.2 中醫臨床證候療效評定 參照《中藥治療失眠的臨床研究指導原則》《中醫病癥診斷療效標準·失眠》結合臨床制定肝膽氣滯型的辨證標準判定。

1.9 不良反應及不良反應觀測 試驗期間如出現不良反應及不良反應，隨時做好記錄，并對其原因進行分析。

2 結果

2.1 PSQI各成分及總分比較 觀察組患者治療前后PSQI各成分及總分組內比較。見表1。

表1 觀察組治療前后PSQI總分及各成分比較分)

注：觀察組治療前后比較，*P<0.05

表2 2組患者治療后PSQI總分及各成分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05

表3 2組患者治療后睡眠質量療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表4 2組患者治療后中醫證候比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療后PSQI各成分及總分組間比較 2組治療前后比較，主觀睡眠質量、睡眠時間、習慣睡眠效率、睡眠紊亂、日間功能紊亂差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組優于對照組；2組在睡眠潛伏期、睡眠藥物使用方面沒有差異(P>0.05)。見表2。

2.3 2組患者治療后按照PSQI改善率評價療效比較 觀察組愈顯率60%，總有效率88%；對照組愈顯率41%，總有效率54%，2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示觀察組改善睡眠優于對照組。見表3。

2.4 2組治療后中醫臨床證候改善率評價療效比較 觀察組愈顯率58%，總有效率92%；對照組愈顯率28%，總有效率50%，差異有統計學意義(P<0.05)，提示觀察組改善中醫臨床癥狀方面優于對照組。見表4。

2.5 安全性分析 治療后對100例患者的血、尿、大便常規化驗，肝腎功能檢查，心電圖等安全性指標進行統計學處理，未見明顯異常，說明短期服用均有較好的安全性。

3 討論

失眠首載于《黃帝內經》，稱作不得臥，《難經》始稱為不寐。現代睡眠學認為，人的睡眠是由覺醒系統、睡眠恒定系統、生理時鐘共同作用下產生的。要使睡眠得以發生，覺醒系統的活動首先減弱，睡眠恒定系統充分發揮作用，以致進入睡眠狀態；覺醒系統活動增加，睡眠恒定系統用作減弱，人就覺醒了；生理時鐘負責平衡這2個系統。該理論與中醫陰陽學說、營衛運行理論相吻合。《黃帝內經》曰：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，《靈樞·口問》篇有云：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥”，也云：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛則窹矣”。失眠基本病機就是陰陽失調，營衛不和；其病因或體虛、或外感，或內傷，造成臟腑功能失調，氣血、營衛、陰陽失和，終致神不守舍，肝不藏魂而生不寐[5]。司富春《失眠中醫證型和方藥分析》對中醫診治失眠的證型進行探討，其中肝郁氣滯證型在失眠證型分布中占比10.85%[6]。

柴桂棗安湯是以桂枝湯、小柴胡湯、甘麥大棗湯為基本方加減而成。桂枝湯是張仲景為衛強營弱、營衛不和而設的經典方，桂枝辛溫，辛能散邪，溫從陽而扶衛，芍藥酸寒，酸能斂汗，寒走陰而益營。甘草甘平，配桂枝辛甘化陽，配芍藥酸甘化陰，調和陽表陰里，氣衛血營并行而不悖，剛柔相濟以為和也，陰陽協調，目合神安。小柴胡湯是和解少陽樞機代表方，疏肝理氣，樞轉氣機，氣機通暢則營衛運行調達，陰陽開合有度。同時佐甘麥大棗湯養心安神、柔肝緩急解郁，龍骨、牡蠣重鎮安神，酸棗仁、遠志、合歡皮、茯神及夜交藤補心益智，定驚安神。諸藥合用，共奏疏肝膽之氣、調營衛之和功效。我們前期對柴桂棗安湯治療失眠的藥效進行了長期觀察，研究顯示，柴桂棗安湯在PSQI量表、中醫臨床證候評分較治療前均有改善，在改善睡眠質量、日間功能、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙方面優于舒眠膠囊，臨床使用安全可靠，具有較好的臨床實用性。