腰椎-硬膜外聯合麻醉在剖宮產手術中的療效研究

陳 軍，朱邵軍，張瑞東

(浙江省舟山市婦幼保健醫院麻醉科 316000)

腰椎-硬膜外聯合麻醉是剖宮產手術的主要麻醉方式，近年來羅哌卡因由于心臟和神經毒性作用較小而被引入產科麻醉[1-2]。然而，大劑量使用羅哌卡因仍會導致產婦出現術后惡心、嘔吐等不良反應，影響母嬰健康[3]。因此，臨床上多選擇羅哌卡因、舒芬太尼腰椎-硬膜外聯合麻醉用于剖宮產手術[4-6]。但是，關于聯合舒芬太尼的使用劑量尚不統一[7]。因此，本研究比較羅哌卡因聯合不同劑量舒芬太尼硬膜外局部麻醉患者的血流動力學指標，并觀察產婦術中、術后不良反應發生情況，以及新生兒Apgar評分等，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6-12月擬在本院行腰椎-硬膜外聯合麻醉下剖宮產的產婦160例為研究對象，分為A組與B組，各80例。A組產婦年齡23～36歲，分娩時孕38～40周；采用0.5%羅哌卡因2 mL(10 mg)聯合舒芬太尼4 μg麻醉。B組產婦年齡24～36歲，分娩時孕39～41周。用0.5%羅哌卡因2 mL(10 mg)聯合舒芬太尼6 μg麻醉。兩組產婦經查體檢測均無肝腎功能異常，自述無藥物過敏史及麻醉禁忌證，兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核通過，所有受試者均知情同意。

1.2方法 患者進入手術室后，常規開放上肢靜脈，于麻醉前靜脈滴注乳酸鈉林格液 200～500 mL。麻醉前可與患者交談消除患者緊張情緒。常規心電監護，監測產婦的各項血流指標，包括心率、血壓、血氧飽和度和心電活動。產婦取右側臥位，為便于操作，幫助患者頭部盡量貼近胸前，先取第2～3腰椎間隙(L2～L3)進行硬膜外穿刺，再用針內針通過硬膜外穿刺針進行腰椎麻醉注藥。腰椎麻醉成功后，放置硬膜外導管可根據麻醉平面適量推射局部麻醉藥物。A組患者采用0.5%羅哌卡因2 mL加4 μg舒芬太尼聯合麻醉；B組采用0.5%羅哌卡因2 mL加6 μg舒芬太尼聯合麻醉。兩組患者麻醉平面控制在第6胸椎(T6)平面以下，根據肌肉松弛及患者疼痛情況，硬膜外追加局部麻醉藥1%利多卡因。術中根據具體情況進行處理并詳細記錄追加麻醉劑量、麻醉時間及患者出現的各種不適癥狀。

1.3觀察指標 觀察并記錄兩組患者麻醉起效時間、硬膜外局部麻醉藥追加量、鎮痛時間等。記錄患者術中及術后出現的相關不良反應，如低血壓、心動過緩、術后皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等發生情況。對兩組產婦分娩新生兒進行Apgar評分。計算產婦滿意度，滿意度=滿意產婦例數/ 產婦總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組麻醉相關情況比較 160例產婦手術均順利完成，術中未發現明顯椎管內麻醉并發癥。A組產婦術中硬膜外局部麻醉藥追加量為(3.8±1.3)mL，B組為(3.1±1.2)mL，兩組產婦的麻醉起效時間、鎮痛時間、硬膜外局部麻醉藥追加量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組不良反應及滿意度比較 A組產婦神經瘙癢、惡心、嘔吐的發生率及不良反應總發生率低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組低血壓、心動過緩的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組產婦滿意率為93.75%，B組為87.50%，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組麻醉相關情況比較

表2 兩組不良反應及滿意度比較[n=80，n(%)]

2.3兩組新生兒Apgar評分比較 兩組產婦在不同麻醉劑量下新生兒Apgar評分見表3，兩組新生兒1 min Apgar評分與5 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組新生兒Apgar評分比較分)

3 討 論

剖宮產是自然分娩存在高危風險或者產婦經前期診斷后不符合自然分娩的條件時，經腹部切開子宮取出胎兒的手術[8-9]。在妊娠后期，由于胎兒逐漸長大，子宮壓迫產婦下腔靜脈，導致血流不暢通，孕婦會出現頭暈、惡心、嘔吐、心悸、出汗甚至休克等癥狀，即仰臥位低血壓綜合征(SHS)。而患者接受腰椎-硬膜外麻醉起效后，由于產婦腹部肌肉松弛無法提供有力支撐，會顯著提高SHS發生率，嚴重者引起無法逆轉的手術后遺癥[10-11]。理想的麻醉藥具有理化性質穩定，容易長期保存，起效迅速，滿足不同時效，安全性好且利于患者術后恢復等特點。羅哌卡因由于可有效分離患者運動和感覺，具備良好的麻醉效果，并能穩定患者的血流動力學指標，其較低的脂溶性使心臟毒性小，安全性好且患者術后運動功能恢復快，可減少深靜脈血栓形成，早期恢復患者下肢肌肉功能，縮短康復時間而成為剖宮產常用的腰椎麻醉藥物。但單純以羅哌卡因作為腰椎麻醉藥也有一定的局限性。因個體差異大常出現麻醉阻滯不完全或者麻醉起效慢等情況[12-13]。而羅哌卡因聯合舒芬太尼則能明顯改善麻醉效果，降低羅哌卡因的劑量，但舒芬太尼具體使用劑量尚有爭議。舒芬太尼使用劑量過低達不到預期效果可能會出現術中麻醉效果不理想，劑量過大會加重不良反應[14-15]。因此，有必要考察不同劑量下的麻醉效果及術后不良反應發生情況。

本研究結果表明，與0.5%羅哌卡因聯合6 μg舒芬太尼相比，0.5%羅哌卡因聯合4 μg舒芬太尼硬膜外局部麻醉藥追加量略高，差異無統計學意義(P>0.05)，起效時間、鎮痛時間亦無明顯差異(P>0.05)，兩組麻醉效果均較好。兩組產婦在滿意率無明顯差異(P>0.05)。在不良反應方面，聯合4 μg舒芬太尼麻醉產婦神經瘙癢、惡心嘔吐的發生率及不良反應總發生率明顯低于聯合6 μg舒芬太尼麻醉產婦，提示舒芬太尼6 μg劑量下可能有不良反應加重。另外兩組產婦在不同麻醉劑量下新生兒Apgar評分無明顯差異(P>0.05)。

綜上所述，與0.5%羅哌卡因與6 μg舒芬太尼聯合麻醉相比，0.5%羅哌卡因與4 μg舒芬太尼腰椎-硬膜外聯合麻醉用于剖宮產手術也可達到較好的麻醉效果和滿意度，同時其術中術后不良反應較少，對母嬰均較理想，可予以臨床推廣。