被超聲誤診的乳腺黏液癌的聲像圖特征及誤診原因分析

周 吳，黃 景，李永忠，彭玉蘭，蔡迪明

(四川大學華西醫院超聲醫學科，成都 610041)

乳腺超聲檢查技術是診斷乳腺疾病的主要技術之一，隨著超聲儀器分辨率的提高和超聲醫師診斷水平的進步，乳腺病變的檢出率得到大大提升。研究表明，乳腺癌超聲診斷靈敏度高達85%～100%[1]，即便如此，仍有少部分乳腺癌被超聲誤診。乳腺黏液癌(mucinous breast carcinoma，MBC)作為臨床少見的一類特殊浸潤性癌，超聲診斷靈敏度僅為58%[2]。本研究收集117例MBC的超聲圖文資料及臨床病理資料，總結被誤診的MBC的超聲圖像特點及臨床病理特點，分析誤診原因，以期降低誤診率。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集117例MBC患者的臨床病理資料及超聲圖文資料，包括腫瘤的邊界、形態、內部回聲、縱橫比、鈣化情況、后方回聲、暈環情況、浸潤情況、血流情況，臨床分期、病理分型[單純型MBC(PMBC)、混合型MBC(MMBC)]、大小情況、質地及患者的年齡分布，所有患者超聲圖片由3名超聲醫師(工作年限大于或等于5年)進行重新閱片并記錄相關信息。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2方法 選用IU22、GE LOGIQ E9等彩色多普勒超聲診斷儀進行掃查，探頭頻率5～12 MHz。掃查范圍包括雙側乳腺、雙側乳腺與鎖骨下區交界區、胸骨旁淋巴結區域及雙側腋窩，觀察層次包括皮膚層、皮下脂肪層、腺體層及乳腺后間隙，懷疑病灶為惡性腫瘤時還應觀察胸壁肌層有無受累。掃查中多切面掃查病灶，記錄病灶的形態、大小、內部回聲、縱橫比、鈣化情況、后方回聲、暈環情況、浸潤情況、血流情況等，依據超聲診斷結果將病例分為診斷正確組(n=101)及誤診組(n=16)。

2 結 果

2.1超聲檢查結果 117例患者中，超聲診斷準確101例，誤診16例，誤診率為13.7%。PMBC共52例，誤診11例(21.2%)；MMBC共65例，誤診5例(7.7%)，PMBC與MMBC誤診率比較，差異有統計學意義(P=0.035)。MMBC發病率[53.8%(63/117)]略高于PMBC[46.2%(54/117)]。診斷正確組與誤診組在邊界、形態、鈣化、后方回聲、浸潤情況上比較，差異有統計學意義(P<0.05)，在內部回聲、縱橫比、暈環、血流情況上比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 診斷正確組與誤診組的超聲圖像特征比較[n(%)]

a：采用Fisher確切概率法；-：無該項

2.2臨床病理結果 117例患者平均年齡為51.44歲，50歲以上所占比例為55.6%(65/117)，35歲以下患者所占比例為11.1%(15/117)。診斷正確組與誤診組在年齡、病理類型、腫瘤大小、腫瘤質地、臨床分期上比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 診斷正確組與誤診組的臨床病理特征比較

a：采用Fisher確切概率法；-：無該項

2.3典型病例 MMBC伴浸潤性導管癌及導管原位癌超聲圖像見圖1A，病灶超聲圖像顯示邊界模糊、微鈣化、強回聲暈等惡性特征；PMBC超聲圖像見圖1B，病灶超聲圖像邊界清晰，形態較規整，該病灶超聲誤診為囊性增生性病變。本組將暈環和浸潤情況納入研究，被誤診的MBC未表現出暈環和周圍組織浸潤的惡性聲像圖特征。

A：MMBC伴浸潤性導管癌及導管原位癌(下方箭頭所指：邊界模糊，右上箭頭所指：微鈣化，左上箭頭所指：強回聲暈等惡性特征)；B：PMBC(右上箭頭所指：邊緣出現2～3個淺分葉，左上箭頭所指：內部包含數個囊狀小泡樣結構，下方箭頭所指：后方回聲增強)
圖1典型病例超聲圖像

3 討 論

3.1被誤診MBC的流行病學特征 MBC又名膠樣癌，是一種較為少見的、特殊類型的浸潤性癌，占原發乳腺癌的1%～7%[3-4]。MBC好發于中老年女性[5-6]，50歲以上女性所占比例約為80%，35歲以下女性所占比例不足5%，偶見男性患者的個案報道[7-8]。本組117例患者平均年齡為51.44歲，50歲以上患者所占比例為55.6%，低于文獻報道的80%；35歲以下患者所占比例為11.1%，高于文獻報道的5%。分析出現上述差異的原因：(1)本研究為單中心研究，樣本量不夠大；(2)可能是由于大量企事業單位職工連續多年在本院體檢中心進行體檢，使得較為年輕女性患者乳腺病變得到及時的發現、診斷及治療。在本研究中，診斷正確組與誤診組在年齡分布上也存在明顯差異，診斷正確組平均年齡高于誤診組，35歲以上患者比例也明顯高于誤診組，該現象表明年齡與誤診之間可能存在關聯，而年齡小是出現黏液癌誤診的危險因素。

3.2被誤診MBC的臨床病理特征 MBC富含細胞外黏液，依據黏液所占比例的不同，MBC被分為PMBC(黏液成分超過90%)和MMBC(黏液成分50%～90%)[9-10]，MMBC常常含有浸潤性導管癌成分，雷蕾等[11]研究發現，MMBC發病率低于PMBC，但其惡性程度更高，預后更差。本研究中，MMBC發病率略高于PMBC(53.8%vs. 46.2%)，原因可能是本研究樣本量不夠大，抽樣誤差導致結果發生偏倚。在誤診組，PMBC所占比例為68.8%，高于診斷正確組的40.6%(P<0.05)。在腫瘤大小上，誤診組2 cm以下病灶所占比例明顯高于診斷正確組(P<0.05)，這表明腫瘤大小可能與誤診有關聯，病灶小(<2 cm)是發生誤診的危險因素。除此之外，誤診組腫瘤質地較柔軟者比例明顯高于診斷正確組(P<0.05)，臨床分期總體水平也低于診斷正確組(P<0.05)，出現上述現象的原因可能與PMBC富含黏液、生長緩慢[12]有關，在病理上，PMBC腫瘤內部黏液含量在90%以上，豐富的黏液使得腫瘤質地相對較柔軟，同時豐富的黏液對癌細胞的增殖有一定的抑制作用，故而被誤診的PMBC整體體積較小。

3.3被誤診MBC的超聲圖像特征 超聲診斷MBC容易出現誤診，研究報道，其誤診率為18%～54%，PMBC誤診率高于MMBC[13-19]。在本研究中，PMBC共52例，誤診11例(21.2%)，MMBC共65例，誤診5例(7.7%)，PMBC與MMBC誤診率有明顯差異(P=0.035)，該結果與上述文獻報道基本一致，表明不同病理類型的MBC在超聲診斷上發生誤診的可能性具有明顯差異，PMBC發生誤診的概率高于MMBC。研究報道，PMBC比MMBC的超聲圖像更具良性病變特征，如形態規整、無鈣化、血流信號稀疏等，在病灶邊界及后方回聲上無明顯差異[13-19]。本研究沒有對PMBC和MMBC的超聲圖像參數進行直接比較，但誤診組的超聲圖像特征很大程度上來源于PMBC的貢獻，與診斷正確組相比，被誤診的MBC大多具有邊界清晰，形態規則，無鈣化/粗鈣化，后方回聲增強及無浸潤的超聲圖像特點，這些特征都表明被誤診的MBC具有良性病灶的特點，正是惡性特征的缺乏，超聲醫師才會出現誤診病灶的情況。值得注意的是，后方回聲增強并非惡性腫瘤的聲像圖特征。有研究表明，后方回聲增強是PMBC的相對特異性的超聲表現，在病理上PMBC異質性小，豐富的黏液一定程度上可以阻擋癌細胞的擴散，故PMBC不易出現周邊組織的浸潤和轉移，后方回聲增強也與PMBC內大量的黏液有關，黏液透聲性較好，超聲波衰減少，由于深度增益補償，故PMBC后方常常出現回聲增強現象[12,20]。本研究將暈環和浸潤情況納入研究，結果表明被誤診的MBC未表現出暈環和周圍組織浸潤的惡性聲像圖特征。

3.4誤診原因 MBC超聲容易出現誤診，通過上述分析，可將其原因歸納為以下3點：(1)PMBC超聲圖像缺乏惡性特征，常常表現為邊界清晰、形態規整、無鈣化、無周邊組織浸潤、后方回聲增強、縱橫比小于1等圖像特點。(2)部分PMBC患者年齡較小(<35歲)，超聲醫師容易失去警惕性。(3)PMBC惡性程度較低，生長緩慢，部分PMBC經過較長時間觀察后體積未見明顯長大，超聲醫師容易誤診為良性病變。

綜上所述，被誤診的MBC病灶較小(<2 cm)，患者較年輕(<35歲)，以PMBC為主，其超聲圖像缺乏惡性特征，容易被誤診為良性病變。后方回聲增強是被誤診的黏液癌相對特異性的超聲表現，因此，當遇到惡性特征不明顯但后方回聲增強的病灶，即使患者比較年輕(<35歲)，病灶比較小(<2 cm)，超聲醫師也應當考慮到病灶有被誤診的可能。