龜頭下筋膜覆蓋尿道在尿道板縱切卷管尿道成形術中的療效分析

段智峰，唐 靜，熊春風，吳競生，吳文波

(江西省兒童醫院泌尿外科，南昌 330006)

尿道下裂是小兒常見的外生殖器畸形，發病率受環境因素、內分泌因素及基因表達異常的影響[1]。PIERIK等[2]研究發現，尿道下裂的發生與工業化程度和經濟發展水平相關，城市的發病率高于農村。吳艷喬等[3]亦發現，隨著我國城鎮化進程的加速，尿道下裂的發生呈現出明顯增加的趨勢。手術是治療尿道下裂的唯一方法，尿道板縱切卷管(tubularized incised plate，TIP)術式由SNODGRASS[4]于1994年報道。該術式設計巧妙、操作簡單，且尿道板血運豐富、組織彈性好、易于成形尿道，這些特點使得該術式在國內外逐漸得以推廣[5]。但尿瘺是TIP術式必須面對的一個問題，BABA等[6]認為新成形尿道缺少筋膜組織覆蓋是TIP術式術后出現尿瘺的主要原因。作者發現采用TIP術式的患兒，尿瘺多發生于冠狀溝與陰莖體交界處，根據文獻資料并結合經驗，本研究采用龜頭下筋膜覆蓋成形尿道，使得尿瘺的發生減少，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年3月至2018年3月本院采用TIP術式的127例尿道下裂患兒，納入標準:(1)年齡2～6歲，男性患兒；(2)Ⅰ度(冠狀溝型)、Ⅱ度(陰莖體型)尿道下裂；(3)輕度陰莖下彎(<15°)，不需離斷尿道板就能矯正陰莖下彎；(4)未同時進行隱睪、腹股溝斜疝、鞘膜積液等手術。將患兒分為兩組，A組:62例，年齡2～6歲，平均(3.2±0.2)歲；Ⅰ度(冠狀溝型)32例，Ⅱ度(陰莖體型)30例；輕度陰莖下彎(<15°)，未合并隱睪、腹股溝斜疝、鞘膜積液等畸形，采用龜頭下筋膜覆蓋成形尿道手術方法。B組:65例，年齡2～7歲，平均(3.3±0.4)歲；Ⅰ度(冠狀溝型)34例，Ⅱ度(陰莖體型)31例；輕度陰莖下彎(<15°)，未合并隱睪、腹股溝斜疝、鞘膜積液等畸形，未采用筋膜覆蓋成形尿道。兩組年齡、分型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究嚴格遵守醫學倫理學的原則。

1.2方法

1.2.1A組手術方法 A組患兒均為Ⅰ、Ⅱ度尿道下裂，輕度陰莖下彎(<15°)，不需離斷尿道板就能矯正陰莖下彎，適合行TIP術式。術前禁食6 h，開塞露通便1次；采用骶管麻醉外加基礎麻醉，患者平臥位，常規消毒鋪巾；龜頭縫牽引線，沿尿道板兩側切開皮膚，并繞過尿道外口，形成U形切口，于尿道板中間縱向切開至白膜，繞管縫合形成新尿道；距冠狀溝0.5 cm處環行切開陰莖皮膚，脫套至陰莖根部，盡量切除腹側纖維索帶，充分伸直陰莖；分離陰莖頭兩翼，成形尿道外口并縫合一半龜頭，于背側12點處縱行切開陰莖皮膚并繞至腹側，將兩側淺筋膜游離并連接(圖1A)，將筋膜上部覆蓋龜頭下方尿道并固定(圖1B)，筋膜下部覆蓋陰莖體部尿道并與白膜固定，縫合龜頭；裁剪縫合陰莖皮膚，放置雙腔導尿管引流尿液。

1.2.2B組手術方法 B患兒均為Ⅰ、Ⅱ度尿道下裂，輕度陰莖下彎(<15°)，不需離斷尿道板就能矯正陰莖下彎，適合行TIP術式。術前禁食6 h，開塞露通便1次；采用骶管麻醉外加基礎麻醉，平臥位，常規消毒鋪巾；龜頭縫牽引線，沿尿道板兩側切開皮膚，并繞過尿道外口，形成U形切口，于尿道板中間縱向切開至白膜，繞管縫合形成新尿道；距冠狀溝0.5 cm處環行切開陰莖皮膚，脫套至陰莖根部，盡量切除腹側纖維索帶，充分伸直陰莖；分離陰莖頭兩翼，成形尿道外口并縫合龜頭，裁剪縫合陰莖皮膚，放置雙腔導尿管引流尿液。

1.2.3術后治療 術后用抗菌藥物預防感染，術后10～12 d拔除導尿管，觀察排尿情況3個月。

1.2.4觀察指標 觀察兩組患兒手術時間、手術出血量、術后導尿管留置時間、術后切口感染的情況、術后發生尿瘺的情況。

2 結 果

兩組患兒的手術時間、術中出血量、術后導尿管留置時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組患兒術后發生切口感染2例，B組3例，兩組切口感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組患兒術后出現尿瘺5例，B組19例，兩組尿瘺發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

A:兩側淺筋膜游離并連接；B:筋膜上部覆蓋龜頭下方尿道
圖1龜頭下筋膜覆蓋手術

表1 兩組患兒術中及術后情況比較

3 討 論

尿道下裂是小兒泌尿系統常見的畸形，國外活產男性嬰兒發病率為1/300～1/200[7]。在孕8～14周，男性尿道皺褶在睪酮及其下游產物的作用下，沿著生殖結節腹側壁由近端向遠端融合[8]。這一過程任何環節受到干擾均可導致尿道發育及開口異常，形成尿道下裂，由于個體受到干擾的時間與程度不一，從而形成尿道下裂的各種類型。

手術是矯正尿道下裂的唯一選擇。由于外生殖器發育的個體差異，導致龜頭形狀、尿道口位置、包皮分布情況、尿道板發育情況、陰囊發育情況都不相同，使得手術方法多種多樣，已發表的手術方式有300多種，至今尚無一種適用于各種尿道下裂的金標準術式。對于無明顯陰莖下彎，尿道開口位于冠狀溝、陰莖體部的尿道下裂，TIP術式具有手術時間短、陰莖頭和尿道口更加美觀的特點[9]，現在臨床中廣泛使用。作者對TIP術式的選擇要求是:(1)Ⅰ度(冠狀溝型)、Ⅱ度(陰莖體型)尿道下裂；(2)輕度陰莖下彎(<15°)，不需離斷尿道板就能矯正陰莖下彎。對于陰莖彎曲較明顯，需要橫斷尿道板伸直陰莖的陰莖體部尿道下裂，多采用Duckett術式。對于陰莖陰囊交界處尿道下裂，陰囊發育較好者，陰囊縱隔皮瓣尿道成形術由于成形尿道血運豐富，不易壞死，手術成功率高的特點，得到廣泛運用[10]。

尿瘺是尿道下裂常見的并發癥，即使技術熟練者尿瘺發生率也有5%～10%[10]。有研究曾報道，北京兒童醫院Duckett術式尿瘺的發生率約為13.44%[11]。尿瘺發生的原因與第1次手術的術式、縫線的類型、術中縫合張力的大小、顯微器械的使用有關[12]；尿道狹窄使尿液引流不暢，導致成形尿道張力升高及尿道表面筋膜覆蓋的層次少也是尿瘺的原因[13]。為了減少尿瘺的發生，作者采取了很多方法:手術全部采用6-0可吸收縫線，用筋膜覆蓋成形尿道，尿道外口盡可能做成裂隙狀以減輕尿道壓力，在縫合尿道時使用放大鏡以做到精確縫合。吳榮德等[14]用血管蒂筋膜覆蓋成形尿道顯著降低了Duckett術式尿瘺的發生率。SUNAY等[15]發現，冠狀溝處瘺口采用簡單的修補容易復發,采用皮瓣修補可提高修補成功率。作者在實踐中發現，采用TIP術式的患者，尿瘺多發生于冠狀溝與陰莖交界處。冠狀溝與陰莖交界處皮膚薄，缺少筋膜覆蓋，容易發生尿瘺，甚至尿瘺修補亦有一定困難。采用龜頭下筋膜覆蓋法，使得尿道覆蓋層次增多，尤其是冠狀溝與陰莖交界處有足夠的筋膜覆蓋，對抗切口張力強，使得尿瘺的發生率降低。B組由于尿道無筋膜覆蓋，冠狀溝與陰莖交界處層次少，對抗切口張力弱，容易發生尿瘺，尿瘺發生率與采用龜頭下筋膜覆蓋患兒比較，差異有統計學意義(P<0.05)，這也證實了筋膜覆蓋對減少尿瘺的發生具有重要的作用。即使發生尿瘺，尿瘺修補后局部有足夠的筋膜覆蓋，尿瘺修補的成功率大大增加。本組的5例尿瘺患兒，均是一次修補成功。

綜上所述，龜頭下筋膜覆蓋尿道在TIP術式中能明顯降低尿瘺的發生，提高手術成功率。