針刺治療肝火亢盛型高血壓病案舉隅*

景碧云 樊小農 劉 健

高血壓是全球范圍的重大公共衛生問題之一，其發病率逐年升高，日漸成為損害人民身心健康的高危因素。美國高血壓學會提出，高血壓是一個由多種病因引起的處于不斷進展狀態的心血管綜合征[1],因此針刺治療高血壓時要辨證施治，方可取得良好臨床療效。石學敏院士近年來一直致力于針刺治療高血壓的研究，其所創立的“司氣海，調血壓”針刺技術對肝火亢盛型高血壓治療效果顯著，不僅可以降低血壓、血壓負荷、血壓變異性和脈壓，還可改善臨床癥狀。現將1例典型病例報道如下。

1 病案

患者，女，65歲，主因間斷頭暈1年，加重10 d，于2018年4月19日就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院，現癥：頭暈、頭重如裹，伴面赤，耳鳴，心煩易怒，偶有心悸、腰膝酸軟，無口干、口苦，無胸悶、惡心，無五心煩熱，小便可，大便干，數日一行，納差，寐差。高血壓病史1年，平日口服纈沙坦分散片80 mg，1次/d，血壓波動在(140～179)/(70～109) mmHg之間，患者有心血管病家族史，目前無其他合并癥。一般查體情況:心率：60次/min，呼吸：20次/min，身高：156 cm，體質量：59 kg，腰圍：84 cm，BMI:24.2 kg/m2，舌紅苔黃，脈弦。中醫證斷：眩暈，肝火亢盛證；西醫診斷：原發性高血壓Ⅱ級(中危)。治法：司理氣海，活血散風，調和肝脾。針刺處方：人迎、曲池、合谷、足三里、太沖。操作：患者平臥位，休息5 min后測量血壓，即針刺前即刻血壓，患者充分暴露頸部，人迎穴垂直進針，緩緩刺0.5～1.0寸(同身寸)，見針體隨動脈搏動而擺動，施以捻轉手法，即醫者采用面向病人的體位，以任脈為中心，拇指捻轉作用力為向心方向，施以小幅度(<90°)、高頻率(>120 r/min)捻轉手法1 min，留針30 min；合谷、太沖穴：垂直進針0.8～1.0寸，施以捻轉瀉法，即醫者采用面向病人的體位，以任脈為中心，拇指捻轉作用力為離心方向，施以大幅度(>120°)、低頻率(50～60 r/min)捻轉手法1 min，留針30 min；曲池、足三里穴：垂直進針1.0寸，施以捻轉補法，即醫者采用面向病人的體位，以任脈為中心，拇指捻轉作用力為向心方向，施以小幅度(<90°)、高頻率(>120 r/min)捻轉手法1 min，留針30 min。起針后平臥位再次測量血壓，即針刺后即刻血壓，每日1次，治療20次。患者針刺前、針刺治療后及治療后1個月、2個月、3個月時各進行1次24 h動態血壓監測和中醫主癥積分評估，中醫主要癥狀評分表選用《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》(2002年版)中癥狀分級量化標準。患者治療后1個月藥物減量，改為口服纈沙坦分散片40 mg，1次/d。

2 結果

患者每日針刺后與針刺前比較，血壓無明顯改善，但隨針刺天數的增加，血壓平穩下降，至20次治療結束時血壓波動在(110～120)/(70～80) mmHg之間，見圖1。據針刺前(T0)、針刺治療后(T1)及治療后1個月(T2)、2個月(T3)、3個月(T4)的24小時動態血壓監測顯示，針刺治療結束后患者血壓值、脈壓、血壓負荷較針刺前有明顯下降，至治療后第1個月仍呈下降趨勢，治療后第2個月、第3個月時有所波動，但仍低于針刺前水平，見圖2～圖5。針刺前觀察患者血壓晝夜節律呈勺型(10%≤夜間血壓下降率<20%)，針刺后仍保持勺型節律；針刺治療后收縮壓和夜間舒張壓血壓變異性(采用24 h血壓標準差為評價指標[2])降低，治療后3個月觀察整體血壓變異性低于治療前，見圖6～圖7；針刺治療后患者頭暈、頭沉、心煩易怒、腰膝酸軟等癥狀明顯緩解，中醫主癥積分由針刺前的23分降為13分，針刺對癥狀的改善作用一直持續到治療后第3個月，但在治療后第2個月時癥狀有所反復，見圖8。

圖1 即刻血壓

圖2 收縮壓平均值

圖3 舒張壓平均值

圖4 脈壓平均值

圖5 血壓負荷

圖6 收縮壓變異性

圖7 舒張壓變異性

圖8 主癥積分

3 討論

本案患者辨證屬肝火亢盛證，肝火亢盛型是高血壓病的早期表現，該患者晝夜節律基本正常，這提示了該證型患者血管彈性較好，靶器官損害不明顯[3]，在一定的治療下機體調節、修復能力較強，對針刺比較敏感。通過20次的針刺治療，患者血壓、脈壓、血壓負荷、收縮壓和夜間舒張壓變異性顯著降低，頭暈等癥狀明顯改善，治療后1個月患者血壓已基本正常，故減少了降壓藥用量，其后觀測血壓出現波動，但仍低于針刺前水平，表明針刺對機體的調節作用至少可維持3個月。在選取的24 h動態血壓監測指標中，脈壓指收縮壓和舒張壓之間的差值，它反映了一個心動周期中血壓變化幅度的大小，也是反映動脈硬度和脈搏血流動力學的良好指標，研究顯示[4]，高血壓靶器官損害中以血管內皮損害最常見，脈壓升高與原發高血壓患者大動脈彈性降低和內皮功能受損密切相關。血壓負荷是指24 h監測內收縮壓和舒張壓超過正常范圍的次數的百分率[5]，血壓負荷是反映血壓增高值與持續時間的二維參數，能夠較好地反映血管系統在血壓升高時所承受的負荷程度和變化[6]。血壓變異包括生理變異和病理變異，血壓變異性的升高與靶器官的損害緊密聯系，可以通過多種方式加劇心腦血管疾病的進展[7]，降低血壓負荷和血壓變異性，維持正常勺型曲線可減少靶器官損害，有利于提高高血壓患者的生存率和生活質量[8，9], 比單純降低血壓水平使病人獲益更多，這也更切合目前高血壓的臨床治療目標[10]。

中醫古籍中沒有關于高血壓的記載，依據患者臨床癥狀，可將其歸為“眩暈”范疇，《素問·至真要大論》提出：“諸風掉眩，皆屬于肝”“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，不能上逆……厥肝風火乃能上逆作痛”。 高血壓初期因肝氣郁結，郁久化火，可致肝火上炎、肝陽上亢。周學海言：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調暢而不病。”肝失調達，氣機郁阻，氣郁血逆則血壓上升。“司氣海，調血壓”針刺技術是石學敏院士在大量臨床觀察的基礎上，深入研究古代醫籍，對“氣海”及“無虛不作眩”“無痰不作眩”“無風不作眩”等與高血壓相關的中醫理論進行了深入的思考和辨證的分析，同時結合現代醫學理論，創新性地提出“氣海失司”為高血壓病的病機，確立了以“司氣海，調血壓”為主的治則，創立了以人迎為主穴, 以曲池、合谷、足三里、太沖為輔穴的針刺降壓處方。血液在脈管中運行不息，流布全身，氣、血、脈是其最基本的物質結構和基礎。氣既是構成人體的基本物質，又對生命活動起著推動和調控作用，是人體生命的維系。人體之氣主要包括先天之元氣、水谷之營氣、衛氣和后天之宗氣。元氣是人體生命活動的原動力，維系著人體生命活動的有序進行。營氣由水谷中的精微物質所化生，注之于脈，化以為血，乃陰精之氣，為宗氣之所統。衛氣由水谷之悍氣所生，行于脈外，乃陽精之氣，亦為宗氣之所統，且其對脈管有約束作用，確保血液循常道而不溢出脈外。《靈樞·動輸》中云：“營衛之行也，上下相貫，如環之無端。”宗氣是自然界清氣與水谷精微之氣相結合而蘊蓄于胸中的氣，其所聚之處稱為“氣海”(《靈樞·五味》)，正如《靈樞·邪客》中所說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，宗氣可以貫注于心脈之中，促進心臟推動血液運行，是血壓形成的基礎，而氣海失司，宗氣失乖，則可以導致血壓失常。氣海失司，治以司理氣海為主，輔以活血散風，調和肝脾。氣海失司，宗氣失乖，氣行不暢。氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血。而血為氣之母，血能養氣、載氣。氣機的失調導致血行不暢，日久血瘀脈管。此外，氣海失司，氣機失暢，氣血失和，日久臟腑陰陽失調，體內陽氣亢逆而致風氣內動，肝體陰用陽，最易化風，故在司氣海同時還應活血散風。肝主疏泄，疏通、舒暢、條達以保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁。雷鳴等[11]主張“肝主衛氣”，又有“營氣、衛氣皆宗氣之所統”(馬玄臺《難經正義》)。脾主運化，將水谷化為精微，上輸心肺而化為氣血等重要生命物質，營氣、衛氣皆來源于脾胃運化之水谷精微，《靈樞·本神》記載：“脾藏營，營舍意”。宗氣可通過對營衛之氣的宗統作用影響肝脾的功能，反之肝脾又可通過對衛營之氣的貯藏作用制約宗氣的運行。此可知調暢上焦之宗氣可統領中下焦之營衛肝脾，調和中下焦之肝脾營衛可協助上焦之宗氣。此外，肝藏血，可貯藏血液、防止出血、調節血量，并疏泄氣機、影響衛氣的運行而對絡脈舒張和收縮狀態進行調節，進而影響經脈中氣血的虛實變化，從而導致血壓的變化。脾主統血，脾氣統攝周身血液，使之正常運行而不致溢于血脈之外，且血脈的運行有賴于脾陽的溫煦，脾陽充足，脈管才能舒張暢利。因此，“司氣海，調血壓”針刺技術可做到氣血兼顧，標本同治，調動機體自身調節功能以達到正常化，通過多層次、多環節、多靶點的綜合調理達到陰平陽秘，使高血壓病患者的血壓得到控制。人迎穴為“足陽明、少陽經之會”，是氣海所出之門戶，還是頭氣街與胸氣街的連接之處[12]。氣街具有橫向為主、上下分部、緊鄰臟腑、前后相連的特點，橫貫臟腑經絡。故人迎有調暢氣機之功。且人迎位高可以迎受天氣，經穴屬胃可以迎受地氣，楊上善曰：“喉結兩箱，足陽明脈，人迎受五臟六腑之氣以養人。”《靈樞·海論》云：“膻中者，為氣之海，其輸上在于柱骨之上下，前在于人迎。”針刺人迎穴有調和營衛、通利血脈、暢達氣機的作用。解剖位置上人迎穴位于喉結旁1.5寸，深層為頸動脈竇、頸動脈體，最深層為交感神經干，頸動脈竇作為壓力感受器，針刺人迎穴時刺激頸動脈竇，其上的感覺神經末梢釋放神經電沖動信號，作用于交感與副交感神經系統，對血壓進行調節。合谷，為手陽明大腸經的原穴，陽明經多氣多血； 太沖，為足厥陰肝經的原穴，輸穴，肝經多血少氣，合谷為陽，主氣助血運行，使血行而不滯; 太沖為陰，主血濡養臟腑，使血行而不虛，二穴合稱“四關穴”，配伍使用，一上一下，一臟一腑，一陰一陽，具有通暢氣機、協調氣血、平肝降逆、平衡陰陽的作用。曲池、足三里穴分別為手、足陽明經之合穴。“合主逆氣而泄”，故針刺可平降上逆的陽明氣血而止眩暈。兩穴相配，調和陽明氣血，使上逆之氣歸于平和。

本案由于隨訪時間有限，針刺作用的維持時間并不確切，后續我們會通過增加樣本數和延長觀察時間來進一步論證“司氣海，調血壓”針刺技術對肝火亢盛型高血壓患者的療效。