進(jìn)展性腦卒中的臨床治療分析與前瞻性研究

王 倩 陳 鵬 榮 陽

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

進(jìn)展性腦卒中是臨床上較常見的一種卒中類型，病死率和致殘率均比較高。患者在出現(xiàn)缺血性卒中后臨床癥狀48 h內(nèi)仍不斷進(jìn)展，最終出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損[1-2]。造成進(jìn)展性腦卒中的原因很多，如急性期快速降壓、糖尿病血糖控制不良、高血脂、合并顱內(nèi)外大血管狹窄或閉塞等，針對(duì)相應(yīng)的影響因素，臨床上采用了很多治療方案，但仍有一部分患者在治療中病情進(jìn)行性加重，給患者造成了極大痛苦。因此在不斷的臨床治療中，希望能找到比較有效的藥物應(yīng)用到臨床中，通過大量的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合丁苯酞和奧扎格雷治療進(jìn)展性腦卒中往往會(huì)取得較好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年10月至2018年10月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的160例進(jìn)展性腦卒中患者，隨機(jī)分成兩組。每組80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦MRI證實(shí)為新發(fā)腦梗死，排除腦出血。②發(fā)病48 h內(nèi)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性加重。③無全身嚴(yán)重并發(fā)癥，如有嚴(yán)重的肺、肝、腎功能不全者不能入選。④有出血史、消化道潰瘍或血液系統(tǒng)疾病者及有出血傾向者均不能入選。⑤合并意識(shí)障礙者不能入選。⑥臨床考慮為大面積腦梗者不能入選。⑦對(duì)應(yīng)用的藥物過敏者不能入選。⑧入選者血糖控制良好，沒有血壓降低過快的現(xiàn)象，病情加重與血糖過高或過低沒有直接關(guān)系，與血壓過低沒有直接關(guān)系。⑨有吞咽困難者、檢查不能合作者不能入選。

全部入選者年齡45～80歲。治療組中，男46例，女34例；對(duì)照組中，男50例，女30例，男女比例均衡。兩組在年齡、性別、既往史、伴發(fā)疾病積分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分均具有可比性。

1.2 方法：將患者分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予氯吡格雷75 mg，每日1次口服，連用14 d。同時(shí)給予奧扎格雷80 mg加0.9%生理鹽水250 mL，1次/天，連用14 d。治療組：在給予同劑量同療程的氯吡格雷和奧扎格雷的基礎(chǔ)上加用丁苯酞口服，每次200 mg，每日4次，連用14 d。兩組在治療期間不得使用其他溶栓、抗凝、降纖治療。兩組均對(duì)高血壓、糖尿病及冠心病等給予相應(yīng)治療，維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等治療措施均相似，也同時(shí)加用了他汀類藥物進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)脂和穩(wěn)定斑塊的治療，在病情穩(wěn)定后積極采取康復(fù)鍛煉的方式促進(jìn)病情康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)：所有病例在治療前和治療后第14 d進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分和BI評(píng)分，同時(shí)治療前后進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)，肝、腎功能檢查，并觀察治療期間有無不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS、Bl評(píng)分比較。見表1。

表1 兩組前后NIHSS、BI評(píng)分（±s）

表1 兩組前后NIHSS、BI評(píng)分（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分 BI評(píng)分治療組 80 治療前 17.37±1.22 25.21±11.4治療后 7.55±2.14* 70.34±13.00*對(duì)照組 80 治療前 16.42±1.57 24.57±12.05治療后 12.13±1.63 39.52±11.23

2.2 不良反應(yīng)：未見明確不良反應(yīng)，治療14 d后行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能檢查未見異常。

3 討 論

進(jìn)展性腦卒中是臨床上常見而又給醫(yī)師帶來很多困擾的疾病。對(duì)于所有的缺血性卒中的患者入院后都應(yīng)積極找尋缺血的病因，并針對(duì)病因進(jìn)行相應(yīng)的治療，但仍有很多因素導(dǎo)致腦灌注減少、側(cè)支循環(huán)代償不良、血栓向近心端擴(kuò)展等。特別是一些血管自身狹窄的程度嚴(yán)重且廣泛，影響了有效的側(cè)支循環(huán)的建立及血管自發(fā)的再通率，導(dǎo)致缺血半暗帶的不可逆損傷，缺血組織反復(fù)去極化。低灌注區(qū)的代謝率增加，病灶范圍擴(kuò)大，缺血性損傷區(qū)周圍的正常腦組織也加入到半暗帶中，半暗帶區(qū)擴(kuò)大外移，導(dǎo)致了臨床神經(jīng)功能缺損程度的進(jìn)行性加重。所以針對(duì)治療進(jìn)展性腦卒中上除了抗血小板治療之外，中國腦血管病防治指南強(qiáng)調(diào)：恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注尤其是缺血部位的灌注具有重要意義[3]。

本研究在對(duì)照組中采用了兩種抗血小板聚集的藥物聯(lián)合應(yīng)用，以減少血栓形成的進(jìn)展；而治療組在聯(lián)合應(yīng)用抗血小板聚集的同時(shí)又加用了丁苯酞，治療后發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合治療進(jìn)展型腦梗死可從不同環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，有效地降低了纖維蛋白原，抑制血小板聚集，抑制血栓繼續(xù)擴(kuò)大，增加缺血半暗帶血流量，阻止梗死面積擴(kuò)大，減輕神經(jīng)組織的損傷，明顯改善神經(jīng)功能缺損，提高臨床療效，且未見出血等不良反應(yīng)。

氯吡格雷是一種ADP受體阻滯劑，可與血小板膜表面ADP受體結(jié)合，使纖維蛋白原無法與糖蛋白受體結(jié)合，從而抑制血小板相互聚集。之所以本研究選用了氯吡格雷是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)很多患者在多年長(zhǎng)期服用阿司匹林后可能存在阿司匹林抵抗，在增加阿司匹林用量后效果仍不佳，因而選用氯吡格雷來進(jìn)行抗血小板聚集治療，以減少阿司匹林抵抗現(xiàn)象對(duì)于治療進(jìn)展性卒中的影響；同時(shí)考慮到促進(jìn)血小板的聚集因素是多方面的，因此選用奧扎格雷與氯吡格雷聯(lián)合抗血小板聚集的方式，以減少血栓形成的進(jìn)展。奧扎格雷是TXA2合成酶抑制劑，具有獨(dú)特的抗腦血栓作用，它能選擇性抑制TXA2合成酶，降低體內(nèi)TXA2的濃度，同時(shí)促進(jìn)PGI2的生成。TXA2、PGI2均是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，PGI2具有強(qiáng)烈擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集的作用；而TXA2與之相反，二者的動(dòng)態(tài)平衡與微循環(huán)的調(diào)節(jié)有著重要的關(guān)系。當(dāng)腦卒中發(fā)生時(shí)，PGI2生成量減少，血小板功能發(fā)生改變，釋放TXA2增加。奧扎格雷通過抑制TXA2合成及促進(jìn)PGI2的生成而改善二者之間的失衡，可抑制血栓的形成和促進(jìn)血栓的溶解，有利于阻塞的血管再灌注，加速缺氧的恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，從而改善臨床癥狀[4]。

考慮丁苯酞與氯吡格雷和奧扎格雷的作用機(jī)制不同，本次研究中采用丁苯酞、氯吡格雷聯(lián)合和奧扎格雷治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用可以起到疊加作用。

本研究發(fā)現(xiàn)在治療14 d后，沒有發(fā)現(xiàn)出血、胃腸功能不適、肝腎功能受損的不良反應(yīng)。治療組氯吡格雷聯(lián)合丁苯酞和奧扎格雷的應(yīng)用較對(duì)照組氯吡格雷聯(lián)合奧扎格雷的MHSS及BI評(píng)分均有明顯改善，說明對(duì)改善進(jìn)展性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損、恢復(fù)日常生活能力療效，治療組明顯高于對(duì)照組，因此三者聯(lián)合應(yīng)用治療進(jìn)展性卒中療效較好，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣應(yīng)用[5]。