強(qiáng)迫癥治療的研究進(jìn)展

靳婭

摘 要：強(qiáng)迫癥作為世界上十大最具致殘性的精神障礙之一，不僅會(huì)影響個(gè)體的社會(huì)功能，降低其生活質(zhì)量，而且給個(gè)體的家人及其看護(hù)者也造成相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)。目前一些心理和藥物治療方法對(duì)強(qiáng)迫癥的療效差強(qiáng)人意。因此，發(fā)展出更加有效的治療方法，進(jìn)一步提高強(qiáng)迫癥的治療效果顯得尤為重要。文章對(duì)強(qiáng)迫癥的主要療法及其療效研究進(jìn)行了綜述，分析了現(xiàn)有療法的不足以及未來(lái)的研究方向。

關(guān)鍵詞：強(qiáng)迫癥；認(rèn)知行為療法；藥物治療；經(jīng)顱磁刺激

強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）是以強(qiáng)迫思維以及為了擺脫強(qiáng)迫思維帶來(lái)的痛苦而采取的強(qiáng)迫行為為特征的心理障礙。其終生患病率約為2.3%，通常發(fā)病于青少年時(shí)期，是世界上最具致殘性的精神障礙之一。OCD不僅會(huì)影響個(gè)體的社會(huì)功能，降低其生活質(zhì)量，而且會(huì)給個(gè)體的家人及其看護(hù)者造成相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)。目前OCD的治療方法主要包括心理療法（如認(rèn)知行為療法、暴露與反應(yīng)阻止療法）、藥物療法（如SSRI）以及的物理療法（經(jīng)顱磁刺激）等，這些療法對(duì)OCD有一定的療效，但同時(shí)也表現(xiàn)出一些不足。

一、心理治療

基于暴露與反應(yīng)阻止療法（ERP）的認(rèn)知行為療法（CBT）被認(rèn)為是治療OCD的一線方案。大量的研究證實(shí)了其具有較好的治療效果。Wu等對(duì)采用CBT治療OCD的研究進(jìn)行元分析，發(fā)現(xiàn)CBT在OCD癥狀的減輕上具有顯著的療效。盡管已有的研究較一致地證明了CBT對(duì)OCD具有較好的療效，但目前仍存在以下不足：（1）部分個(gè)體接受不了ERP的高強(qiáng)度治療。在Franklin等的研究中，25%的OCD個(gè)體報(bào)告自己在接受ERP治療時(shí)感到不適，拒絕繼續(xù)治療。在Kushner的研究中，接受CBT治療的OCD個(gè)體的脫落率甚至高達(dá)63%。（2）治療結(jié)束后，OCD個(gè)體的癥狀并沒(méi)有完全消失。Fisher等的研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)治療效應(yīng)的OCD個(gè)體中僅有25%的個(gè)體癥狀完全消失。（3）治療結(jié)束后可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。（4）心理咨詢師的職業(yè)技能面臨挑戰(zhàn)。針對(duì)不同的OCD個(gè)體，咨詢師需要準(zhǔn)確地找到其存在的不合理信念，這種專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的要求并不是所有的咨詢師都能夠達(dá)到的。（5）接受心理治療需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和金錢(qián)，對(duì)于部分的OCD個(gè)體來(lái)說(shuō)不是最佳選擇。

二、藥物治療

在藥物治療方面，三環(huán)類(lèi)藥物和選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）類(lèi)藥物如氟西汀、舍曲林、氯米帕明、氟伏沙明、帕羅西汀等被廣泛應(yīng)用到OCD的治療中，服用時(shí)期8-43周不等。Ivarsson等認(rèn)為SSRIs雖然能夠產(chǎn)生癥狀減輕的效果，但是與CBT組相比，只能起到調(diào)節(jié)的作用。AACAP認(rèn)為SSRIs與CBT的聯(lián)合治療適用于癥狀嚴(yán)重的個(gè)體。一些綜述通過(guò)元分析比較CBT與SSRIs聯(lián)合治療組和CBT組之間的差異，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合藥物治療的CBT組并無(wú)顯著的提升。此外，服用藥物也有可能產(chǎn)生副作用，40%-60%的個(gè)體因?yàn)榻邮懿涣怂幬锏母弊饔镁芙^服用藥物。

三、物理治療

經(jīng)顱磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation，TMS）技術(shù)是20世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來(lái)的一種影響和改變大腦功能的生物刺激技術(shù)，主要用于基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)研究和精神神經(jīng)疾病的治療，作為一種新型的物理治療方法，越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)業(yè)人士的普遍關(guān)注。TMS技術(shù)具有非侵入性、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、安全、有效、臨床操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)。自1985年Barker等首次用單脈沖TMS引起大腦皮層細(xì)胞去極化并推薦應(yīng)用臨床以來(lái)，其應(yīng)用領(lǐng)域在逐漸擴(kuò)大。近年許多學(xué)者嘗試用TMS治療某些精神疾病。目前研究顯示，重復(fù)性TMS（rTMS）對(duì)精神分裂癥、抑郁發(fā)作、軀體形式障礙等精神疾病有較好的療效。有一些研究者使用rTMS對(duì)OCD進(jìn)行了干預(yù)。國(guó)內(nèi)研究者研究了應(yīng)用rTMS聯(lián)合應(yīng)用電針、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明治療OCD，均證實(shí)rTMS對(duì)OCD有一定的療效。Dong-Dong Zhou等人對(duì)近年來(lái)發(fā)表的20個(gè)關(guān)于rTMS對(duì)強(qiáng)迫癥的短期療效研究進(jìn)行元分析發(fā)現(xiàn)：相比控制組，實(shí)驗(yàn)組的強(qiáng)迫癥狀有顯著的改善，低頻和高頻治療都顯著優(yōu)于偽刺激組，并且低頻和高頻之間的差異不顯著。研究者還發(fā)現(xiàn)，關(guān)于刺激不同腦區(qū)產(chǎn)生的治療效果，相比刺激雙側(cè)背外側(cè)前額葉皮層和左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層，刺激右側(cè)背外側(cè)前額葉皮層在強(qiáng)迫癥的治療中更具優(yōu)勢(shì)。元分析結(jié)果還表明靜息態(tài)運(yùn)動(dòng)閾值為100%的刺激治療效果優(yōu)于80%、110%以及120%。另外還發(fā)現(xiàn)對(duì)于偽刺激條件的設(shè)置，相比于傾斜線圈組，使用假線圈產(chǎn)生了更大的安慰劑效應(yīng)。另一些關(guān)于rTMS對(duì)OCD療效的元分析研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)OCD個(gè)體來(lái)說(shuō)，rTMS是一種有效的療法。Ma等人發(fā)現(xiàn)，對(duì)SSRIs治療抵抗的OCD個(gè)體來(lái)說(shuō)，rTMS是一種有效的替代療法。

盡管?chē)?guó)內(nèi)外研究者做了大量關(guān)于rTMS治療OCD個(gè)體的療效研究，但已有研究存在明顯的不足：（1）關(guān)于其療效、最優(yōu)刺激強(qiáng)度、治療參數(shù)等還需進(jìn)一步的研究結(jié)果的支持。（2）大多數(shù)研究都是探究rTMS對(duì)OCD個(gè)體的短期療效，關(guān)于rTMS對(duì)OCD個(gè)體的中、長(zhǎng)期干預(yù)效果尚缺乏有力地證據(jù)支持。（3）研究者對(duì)OCD個(gè)體進(jìn)行干預(yù)時(shí)所選擇的刺激腦區(qū)存在差異，雖然大多數(shù)研究者都選取左、右背外側(cè)前額葉皮層作為刺激腦區(qū)，但也有部分研究選取輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、眶額葉皮層、前扣帶皮層等腦區(qū)作為刺激部位，也顯示了rTMS對(duì)OCD個(gè)體具有一定的療效，目前還缺乏關(guān)于刺激不同腦區(qū)產(chǎn)生的療效進(jìn)行比較的研究，我們需要確定最有效的干預(yù)腦區(qū)或聯(lián)合干預(yù)腦區(qū)，從而提高rTMS對(duì)OCD的干預(yù)效果。（4）大多數(shù)研究對(duì)rTMS的療效評(píng)估都是采用Y-BOCS分?jǐn)?shù)的下降情況，關(guān)于rTMS刺激OCD個(gè)體的特定腦區(qū)是否會(huì)引起個(gè)體的腦區(qū)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生實(shí)質(zhì)性的變化，需要運(yùn)用核磁共振等技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以幫助我們進(jìn)一步揭示rTMS對(duì)OCD個(gè)體的作用機(jī)制。

四、研究展望

心理治療和藥物治療是目前強(qiáng)迫癥治療的主要方法，但目前OCD的治療效果仍差強(qiáng)人意。TMS作為一種新興的物理治療方法，其療效已經(jīng)得到了初步的驗(yàn)證，但仍需要大量的實(shí)證研究來(lái)驗(yàn)證其有效性及其最優(yōu)刺激參數(shù)，以期為OCD的治療提供進(jìn)一步的支持。

參考文獻(xiàn)

[1] 董勇.氟西汀聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療與單用氟西汀治療強(qiáng)迫癥的療效觀察研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016.

[2] 韓春芳，姜登發(fā).低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合氟伏沙明控制維持期強(qiáng)迫癥患者癥狀的療效觀察.精神醫(yī)學(xué)雜志，2015.

[3] 徐秋杰，許毅.經(jīng)顱磁刺激與治療強(qiáng)迫癥[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè)，2005.

[4] 楊丹，關(guān)濤.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合氟西汀治療強(qiáng)迫癥的對(duì)照研究[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2017.

[5] 張茹，王學(xué)員.電針結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療強(qiáng)迫癥36例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2011.

[6] 周夢(mèng)煜，袁海，袁成勇，李崢，孟繁榮.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激輔助治療難治性強(qiáng)迫癥的臨床觀察[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2013.

[7] AACAP.Practice parameter for the assessment and treatment of childrenand adolescents with obsessive-compulsive disorder.Journal of the AmericanAcademy of Child & Adolescent Psychiatry，2012，51（1），98–113.

[8] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders（5th ed.）Arlington，VA：Author，2013.

[9] Berlim，M.T.，Neufeld，N.H.，Van den Eynde，F(xiàn)..Repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）for obsessive-compulsive disorder（OCD）：an exploratory metaanalysis of randomized and sham-controlled trials.J.Psyhiatr.Res，2013，47：999-1006.

[10] Dong-Dong Zhou，Wo Wang，Gao-Mao Wang，Da-Qi Li，Li Kuang..An updated meta- analysis：Short-term therapeutic effects of repeated transcranial magnetic stimulation in treating obsessive-compulsive disorder.Journal of Affective Disorders， 2017，215：187-196.

[11] Kushner，M.G.，Kim，S.W.，Donahue，C.，Thuras，P.，Adson，D.，Kotlyar，M.，et al.DCycloserine augmented exposure therapy for obsessive-compulsive disorder.Biological Psychiatry， 2007，62（8），835-838.

[12] Trevizol，A.P.，Shiozawa，P.，Cook，I.A.，Sato，I.A.，Kaku，C.B.，Guimaraes，F(xiàn).B.，Sachdev，P.，Sarkhel，S.，Cordeiro，Q.Transcranial magnetic stimulation for obsessivecompulsive disorder：an updated systematic review and meta-analysis.J.ECT，2016，00：01-05.

[13] Wu，Y.，Lang，Z.，& Zhang，H..Efficacy of cognitive-behavioral therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder：a meta-analysis. Medical Science Monitor International Medical Journal of Experimental & Clinical Research，2016，22，1646.