斷層超聲聯合盆底肌力評估界定產后婦女肛提肌尿道間隙正常值的探討

許瑤璇 宋蕾 張麗 左云鵬 趙華碩

[摘要] 目的 探討產后婦女肛提肌尿道間隙（LUG）的正常值。 方法 選擇2016年12月～2018年5月于徐州市婦幼保健院產后門診復查的患者95例，對這些患者進行盆底肌力評估及經會陰盆底三維超聲檢查，分別采集靜息及最大縮肛狀態下的肛提肌裂孔的斷層超聲顯像（TUI），分別測量兩種狀態下左右側LUG。 結果 在預測盆底肌力降低中，盆底各類肌纖維不同工作狀態下，靜息期及縮肛期的LUG左右兩側測值及均值的診斷效能均較高（0.7

[關鍵詞] 盆底超聲;肛提肌尿道間隙;肛提肌肌力;正常值

[中圖分類號] R711? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（b）-0080-04

[Abstract] Objective To discuss the normal value of levator-urethra gap （LUG） in postpartum women. Methods From December 2016 to May 2018， in Xuzhou Maternal and Child Health Hospital， 95 patients re-examined in the postpartum clinic were selected， they were performed transperineal 3D pelvic ultrasound and pelvic floor muscle strength assessment， the TUI images of levator ani hiatus in resting and maximal anal retraction states were respectively collected， and the left and right LUG value in both states were measured. Results In predicting the decrease of pelvic floor muscle strength， under different working conditions of all kinds of muscle fibers， the diagnostic efficacy of the measured values and mean values of the left and right LUG in resting and maximal anal retraction states was higher （0.7 < AUC < 0.9） （P < 0.05）. The cut-off value as a normal value reference indicates had a high clinical guiding significance. Conclusion Tomographic ultrasound combined with pelvic floor muscle strength assessment has certain guiding value for the definition of normal value of LUG in postpartum women.

[Key words] Pelvic ultrasound; Levator urethra gap; Levator ani strength; Normal value

肛提肌尿道間隙（LUG）是近年來學者們研究發現的評價肛提肌損傷的一項新指標[1-3]。目前的研究多局限在肛提肌撕脫狀態下LUG值的變化。然而肛提肌的損傷不僅表現為肛提肌的撕脫，也表現為肛提肌肌力的降低[4]。目前LUG的正常值研究幾乎還是一片空白，本研究通過盆底超聲聯合盆底肌力評估對產后婦女LUG的正常值做一初步探討。以期為臨床評價盆底肌收縮功能提供一個明確的超聲指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月～2018年5月在產后6～8周，于徐州市婦幼保健院產后門診復查的95例患者，年齡26～34歲，平均（29.40±4.25）歲。其中陰道分娩53例，剖宮產42例。所有患者均為育齡期產后女性，排除盆腔手術史、盆腔巨大包塊及神經系統疾病患者，剔除LUG≥25 mm及肛提肌撕脫的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對所有患者先進行盆底肌收縮訓練指導，然后進行盆底肌力評估及經會陰盆底三維超聲檢查。同一研究對象盆底肌力評估及經會陰盆底三維超聲檢查在同一天完成，且檢查間隔期間未接受任何盆底肌康復治療。

1.2.1 盆底肌力評估? 應用加拿大盆底康復生物刺激反饋治療儀SA9800（Thought technology公司），囑受檢者進行一連串收縮及放松陰道及肛門動作，獲取盆底肌不同肌纖維的肌電圖數值，從而評估盆底肌肉功能。盆底肌力評估標準如下（依據Glazer評估指標參考值）：快肌評估階段：受檢者行5次快速收縮及放松陰道及肛門動作，每次動作間隔10 s，此階段測試快肌功能（Ⅱ類肌纖維），取平均最大值作為參考值，反映盆底淺層肌的最大收縮力量，<35 μV，提示快肌肌力不足。10 s慢肌階段：受檢者行5次持續收縮和放松陰道及肛門動作，收縮10 s，放松10 s，此階段測試快慢肌（Ⅱ、Ⅰ類肌纖維）混合工作狀態下的盆底肌肉功能，取總體平均值作為參考值，反映盆底肌的收縮力量，<30 μV，提示盆底肌肉力量不足。60 s慢肌階段：受檢者行60 s耐久收縮，然后放松，此階段測試慢肌的功能（Ⅰ類肌纖維），取總體平均值作為參考值，反映深層肌的耐受性及持續收縮力量，<25 μV，提示慢肌肌力不足。

1.2.2 盆底超聲檢查? 檢查采用美國GE公司生產的高檔超聲診斷儀 Voluson E10，采用腔內三維容積探頭RIC 6-12-D，頻率6～12 MHz。對受檢者進行經會陰盆底三維超聲檢查，分別采集靜息及最大縮肛狀態下肛提肌裂孔的三維容積數據并存圖。以最小盆膈裂孔平面（在恥骨聯合內下緣和肛管直腸連接部水平獲得）為基準平面，分別獲得靜息及最大縮肛狀態下肛提肌裂孔的斷層超聲成像（TUI）。在TUI三個中心層面（最小肛提肌裂孔平面，其上方2.5 mm平面，上方5 mm平面）上分別測量左右側LUG，測量方法見圖1～2。每側的LUG值取3個中心平面測值的平均值。

根據盆底肌力評估結果，將受試者按照盆底肌工作的3個不同階段（快肌評估階段、10 s慢肌階段、60 s慢肌階段）分別分為肌力降低組及肌力正常組。

1.3 統計學方法

采用統計學軟件SAS 9.4對數據進行分析，采用受試者工作曲線（ROC）分析不同工作狀態下右側LUG、左側LUG、左右兩側LUG均值的診斷效能，從而界定產后婦女LUG的正常值。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究前一階段發表的研究結果顯示靜息及縮肛期盆底各類肌纖維不同工作狀態下，盆底肌力降低組LUG值均明顯高于肌力正常組，差異有統計學意義（P < 0.05）[5]。現研究階段應用受試者工作曲線根據盆底肌力評估結果界定產后婦女LUG正常值結果如下：

2.1 盆底快肌（Ⅱ類肌纖維）工作狀態下的LUG的截斷值

盆底快肌（Ⅱ類肌纖維）工作狀態下，靜息期及縮肛期的LUG左右兩側測值及均值診斷效能較高（0.7

2.2 盆底60 s慢肌（Ⅰ類肌纖維）工作狀態下的LUG的截斷值

盆底60 s慢肌（Ⅰ類肌纖維）工作狀態下，靜息期及縮肛期的LUG左右兩側測值及均值診斷效能較高（0.7

2.3 盆底10 s慢肌（快慢肌混合）工作狀態下的LUG的截斷值

盆底10 s慢肌（快慢肌混合）工作狀態下，靜息期及縮肛期的LUG左右兩側測值及均值診斷效能較高（0.7

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）嚴重地影響婦女的健康和生活質量，特別妨礙婦女的工作和社會活動，被稱為“社交癌”[6-7]。流行病學調查研究發現FPFD的高危因素包括高齡、多產、高體重指數、便秘等[8-9]。近年來隨著“二孩”政策的放開，高齡、多產等FPFD的高危因素增加，盆底功能障礙性疾病的發生率也隨著增加。現代女性對自身健康的日益重視，對FPFD的早期診斷，早期預防提出了更高的要求。

近年來盆底超聲檢查技術迅速發展，其所具有的安全、可靠、無創、經濟、可動態觀察等優點，使其在FPFD的眾多檢查方法中脫穎而出，在PFD的早期診斷領域得到了廣泛應用[10-13]。

現代女性對PFD早期預防的要求，使學者們著手于PFD的病因學的研究。有學者研究發現FPFD的主要病因是肛提肌損傷[14-15]，并提出LUG是一項評估肛提肌損傷的新指標[1，16]，建議LUG≥25 mm作為肛提肌撕脫的截斷值，其敏感度為63% 特異度為94%。有研究[17]發現妊娠、分娩對肛提肌的損傷表現為肛提肌彈性下降。其他研究[4，18]發現肛提肌收縮功能不良是肛提肌損傷的征象，這表明肛提肌的損傷既表現為肛提肌的撕脫也表現為肛提肌肌力的降低。2016年本研究組研究[5]發現LUG與盆底肌肌力之間的相關性，即靜息及最大縮肛狀態下盆底各類肌纖維不同工作狀態下測得的LUG值盆底肌力降低組均明顯高于盆底肌力正常組，差異有統計學意義（P < 0.05）。而LUG正常值的研究目前幾乎還是一片空白。本研究聯合TUI及盆底肌力評估，應用受試者工作曲線對產后婦女LUG正常值的界定做了一個初步的探討，以期早期發現盆底肌力降低，從病因學上指導產后婦女盆底功能鍛煉，預防PFD的發生。

本研究結果顯示靜息及最大縮肛狀態下盆底各類肌纖維不同工作狀態下LUG左右兩側測值及均值的ROC曲線下面積均（0.7

肛提肌是盆底支撐結構的重要組成部分[19]，它是一組由恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌組成的肌群。肛提肌的肌纖維類型分為兩型：Ⅰ類肌纖維是慢纖維，與維持靜息狀態下的支持功能有關;Ⅱ類肌纖維是快纖維，主要產生快速有力的收縮，參與維持動態狀態下的支持功能。學者們研究發現妊娠和分娩對盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維產生神經源性及肌源性損傷， 表現為Ⅰ類肌纖維數量增加，Ⅱ類肌纖維數量減少萎縮，且肌纖維直徑較正常組縮短[20]。肛提肌的萎縮、松弛可能就是本研究所顯示的盆底肌力降低時LUG增加的病理學基礎。

本研究結果提示，盆底超聲除了可以對FPFD進行形態學觀察，包括盆底器官的移動度，尿道內口漏斗的形成、恥骨直腸肌的完整性等，還可以通過測量LUG對盆底肌肌力有無降低進行預估，發現一些尚未出現臨床癥狀的盆底肌損傷患者，為臨床有效指導患者進行盆底肌肉鍛煉提供新的超聲指標，真正做到FPD的早期預防。

[參考文獻]

[1]? Dietz HP，Abblu A，Shek K. The levator urethral gap measure-ment：A more objective means of determining levator avulsion [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2008，32（7）：941-945.

[2]? 徐蓮，劉菲菲，陶均佳，等.肛提肌尿道間隙評價產后女性肛提肌損傷的初步應用[J].中華超聲影像學雜志，2013， 22（7）：602-605.

[3]? Kozma B，Larson K，Scott L，et al. Association between pelvic organ prolapse types and levator-urethra gap as measured by 3D transperineal ultrasound [J]. J Ultrasound Med，2018，37（12）：2849-2854.

[4]? 謝偉，孫峰.肛提肌損傷與盆底功能障礙性疾病關系研究[J].局解手術學雜志，2016，25（7）：534-537.

[5]? 許瑤璇，張麗，袁秀珍，等.斷層超聲評估肛提肌肌力的可行性探討[J].中國醫藥導報，2016，13（28）：111-115.

[6]? 郎景和.婦科泌尿學與盆底重建外科：過去、現在與將來（之二）[J].中華婦產科雜志，2005，40（3）：145-147.

[7]? 劉躍華，何桂香，李艷群，等.老年尿失禁流行病學研究進展[J].中國老年學雜志，2015，35（23）：6935-6937.

[8]? 張莉娟，陳雅芬，秦文樺，等.無錫市盆底功能障礙性疾病的流行病學調查[J].中國婦幼保健，2015，30（16）：2613-2615.

[9]? 陳蕓，王良娟.孕期張力性尿失禁的影響因素調查[J].現代實用醫學，2012，24（5）：553-555.

[10]? 黃淑卿，張新玲，鄭志娟，等.盆底超聲在產后早期壓力性尿失禁中的應用[J].中國超色醫學雜志，2015，31（5）：433-435.

[11]? 袁文琳，李盈，黎月薇.盆底超色綜合測量診斷產后早期壓力性尿失禁[J].中國醫學影像技術，2017，33（10）：1601-1603.

[12]? 李雪，王學梅，姜鑌.經會陰超聲與X線排糞造影對直腸前突與盆底失弛緩綜合征診斷價值的比較研究[J].中國臨床醫學影像雜志，2017，28（11）：817-821.

[13]? 高珊，孫彩霞，楊曉丹，等.女性慢性盆腔疼痛綜合征患者盆底超聲影像學改變特征的分析[J].中國實用婦科與產科雜，2018，34（2）：219-223.

[14]? Dietz HP，Simpson JM. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse [J]. BJOG，2008，115（8）：979-984.

[15]? Dietz HP，Shek C，Deleon J，et al. Ballooning of the levator hiatus [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31（6）：676-680.

[16]? Dietz HP，Garnham AP，Rojas RG. Is the levator-urethra gap helpful for diagnosing avulsion？ [J]. Int Urogynecol J，2016，27（6）：909-913.

[17]? 翟鳳丹，林萍.經會陰三維超聲評估不同分娩方式對初產婦產后早期肛提肌彈性的影響[J].中國醫學影像技術，2018，34（4）：577-580.

[18]? 牛旺，史鐵梅，張原溪.剪切波彈性成像技術定量評估盆腔器官脫垂患者恥骨直腸肌功能[J].中國醫學影像技術，2018，34（2）：270-274.

[19]? 朱兆領，應濤，胡兵.女性肛提肌的解剖功能和影像學研究[J].中國醫學影像技術，2010，26（6）：1179-1181.

[20]? 陳娟，郎景和，朱蘭，等.壓力性尿失禁及盆底組織膨出患者肛提肌肌纖維直徑和分型的研究[J].中華婦產科雜志，2003，38（12）：733-736.

（收稿日期：2018-07-27? 本文編輯：蘇? ?暢）