胸肌入路淋巴結清掃在乳腺癌Auchincloss手術中的應用

周理好 陳本鑫 曹志國 朱運超

[摘要] 目的 探討胸肌入路淋巴結清掃在乳腺癌Auchincloss手術中應用的必要性、可行性與療效。 方法 收集2008年5月～2013年6月皖西衛生職業學院附屬醫院63例乳腺癌Auchincloss手術加胸肌入路淋巴結清掃患者的臨床及隨訪資料，并對LevelⅢ組淋巴結轉移情況及其高危因素進行統計學分析。 結果 乳腺癌患者手術顯露充分，淋巴結清掃滿意，LevelⅢ組淋巴結轉移率為27.0%;LevelⅢ組淋巴結癌轉移與腫瘤大小、臨床分期、腋淋巴結狀況、癌組織中Her-2及PDCD4表達情況相關（均P < 0.05）。腫瘤大、分期晚、腋淋巴結陽性、癌組織中Her-2表達及PDCD4表達缺失是LevelⅢ組淋巴結轉移的高危因素;術后隨訪無嚴重并發癥，5年生存率為87.3%。 結論 對有LevelⅢ組淋巴結轉移高危因素的乳腺癌患者行Auchincloss手術加胸肌入路淋巴結清掃是必要和可行的，療效肯定。

[關鍵詞] 乳腺癌;Auchincloss手術;淋巴結清掃;隨訪

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（b）-0122-04

[Abstract] Objective To explore the necessity， feasibility and efficacy of lymph node dissection through pectoralis muscle approach in Auchincloss operation of breast cancer. Methods From May 2008 to June 2013， clinical and follow-up data of 63 patients with breast cancer who underwent Auchincloss operation plus thoracic muscle approach lymph node dissection in the Affiliated Hospital of West Anhui Health Vocational College were collected， and the LevelⅢ group of lymph node metastasis and risk factors were statistically analyzed. Results Breast cancer patients had adequate surgical exposure and satisfactory lymph node dissection， LevelⅢ group of lymph node metastasis rate was 27.0%. Group LevelⅢ cancer lymph node metastasis was related to tumor size， clinical stage， axillary lymph node status， Her-2 in the cancer tissue and PDCD4 expression （all P < 0.05）. Large tumors， staging， axillary lymph node positive rate， its Her-2 expression in cancer tissue and lack of PDCD4 expression were the high risk factors of the LevelⅢ group lymph node metastasis. No serious complications were found in the postoperative follow-up， and the 5-year survival rate was 87.3%. Conclusion To have LevelⅢ group factors of breast cancer patients at high risk of lymph node metastasis Auchincloss surgery， and chest into the way lymph node cleaning is necessary and feasible， with curative effect affirmation.

[Key words] Breast cancer; Auchincloss operation; Lymph nodes cleaning; Fellow-up

隨著乳腺癌綜合治療水平的提高和治療經驗的積累，乳腺癌改良根治術已成為乳腺癌手術治療應用最多的術式，該術式有切除胸小肌、保留胸大肌的Patey手術和同時保留胸大、小肌的Auchincloss手術，但前者易損傷胸前神經，術后胸大肌萎縮且影響上肢功能;后者則難以清除LevelⅢ組淋巴結。盡管當前對乳腺癌患者行LevelⅢ組淋巴結清掃尚存不少爭議，但鑒于腋區淋巴結清掃及對其病理學檢查仍是目前判斷乳腺癌患者腋區淋巴結狀態最可靠的方法和金標準[1]。故此，我們嘗試在乳腺癌Auchincloss手術時經胸肌入路常規清掃LevelⅢ組淋巴結，以克服傳統乳癌改良根治術的不足，效果良好?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年5月～2013年6月皖西衛生職業學院附屬醫院獲隨訪的63例乳腺癌Auchincloss手術加胸肌入路淋巴結清掃患者的臨床資料，病例全部為女性，年齡28～71歲，平均（51.4±8.3）歲;其中浸潤性非特殊癌44例，其他類型19例;結合手術病理，按照美國腫瘤聯合會乳腺癌分期系統（第8版）[2]的分期原則，對所有病例進行重新分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期35例，Ⅲa期15例。63例中43例術后曾予5～6個療程含紫杉類方案的化療，36例接受他莫昔芬等內分泌藥物治療，另有27例接受過術后放療。腫瘤組織中激素受體（ER/PR）及程序性死亡細胞因子4（PDCD4）的表達用免疫組化方法、人表皮生長因子受體-2（Her-2）免疫組化或熒光原位雜交法檢測。

本研究病例術后2年內主要通過定期復查進行隨訪，每2～3個月隨訪1次，隨訪內容主要包括病史、體檢、乳房超聲/鉬靶、血清腫瘤標志物等檢查。手術2年后主要通過社區走訪和/或電話咨詢或必要時門診復查等方式進行隨訪，每6～12個月隨訪1次。本研究63例患者中位隨訪時間77個月，其中隨訪時間大于5年者46例。

1.2 手術方法

全麻后取仰臥位，墊高患側肩背部，患側上肢消毒后無菌巾包裹懸吊于手術無菌區內。常規完成經典的Auchincloss手術后，在相當于第2肋上緣水平、鎖骨內側下方找到胸大肌鎖骨部與胸肋部之間的肌間溝，沿胸大肌肌纖維方向銳性切開，外達胸小肌內側緣，內至胸肋關節，兩把拉鉤拉開切開的胸大肌，充分顯露并清掃胸大、小肌間淋巴脂肪組織，然后打開胸鎖筋膜，進入鎖骨胸肌三角，注意保護胸肩峰動靜脈胸肌支及胸前神經內、外側支，置胸小肌牽引帶，將胸小肌向外側牽開（極少數胸小肌過于肥厚者，需靠近喙突止點切斷胸小肌，并將切斷的胸小肌向前下方牽拉）顯露鎖骨下區域，沿腋靜脈下緣清掃Ⅲ組淋巴結。切斷清掃完成后將鎖骨下區域的淋巴脂肪組織單獨標記，連同其余手術切除標本一起送病理檢查。手術創面確切止血、切開的胸大肌肌間溝無需特殊處理，腋窩常規放置引流，創面縫合、胸壁加壓包扎。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，生存率分析用壽命表法，采用Wilcoxon秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

所有病例術中顯露充分，LevelⅢ組淋巴結清掃不困難;平均手術時間（122.7±27.0）min，術中出血量（160.3±66.7）mL;早期手術經驗不足，術中發生鎖骨下靜脈損傷1例，給予及時縫合修復，未發生其他術中并發癥，術畢均安返病房。

2.2 患者腋區淋巴結轉移情況

63例患者共檢出淋巴結857枚，平均每例13.6枚（9～25枚），其中陽性淋巴結94枚;LevelⅢ組淋巴結共檢出157枚，其中26枚（17例）經病理證實發生癌轉移，LevelⅢ組淋巴結轉移率達27.0%。

2.3 臨床病理參數與LevelⅢ組淋巴結轉移的關系

LevelⅢ組淋巴結是否轉移與患者年齡、病理類型及ER/PR表達比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;但腫瘤大小、腋窩淋巴結狀況、臨床分期、癌組織中Her-2及PDCD4表達比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.4 隨訪情況

2.4.1 術后并發癥? 術后近期出現胸壁皮瓣下積液（血）5例（7.9%），經調整引流或無菌抽吸后加壓包扎消失;4例（6.3%）出現局限性皮瓣壞死，經換藥后痊愈;8例（12.7%）患者有患側上肢輕度水腫，或上臂內側輕度感覺異常（7例，11.1%），經積極功能鍛煉及治療后，癥狀多在半年后逐步改善。本研究患者術后未發生氣胸、嚴重上肢水腫或胸肌萎縮等并發癥，全部病例術后半年，患側上肢均可恢復正常活動。

2.4.2 術后復發及轉移情況? 本研究術后發生復發或遠處轉移19例（30.2%），骨轉移為最常見（42.1%）的遠處轉移，其次為肺（21.1%）、肝（15.8%）、腦（5.26%）及其他部位（15.8%）。

2.4.2 術后生存情況? 1、3、5年生存率分別為100.0%、96.8%及87.3%。統計分析表明：LevelⅢ組淋巴結陰性患者的生存狀況明顯優于淋巴結陽性者（見圖1，t = 7.486，P = 0.006）。

3 討論

近年來，乳腺癌化放療等雖然取得了長足的發展，但外科手術仍是公認的乳腺癌治療基礎[1]，當代乳腺外科醫生在注意腫瘤治療的有效性的同時，也更多地關注了手術的長期美學結果[3]，乳腺癌改良根治術尤其是Auchincloss手術創傷較小、療效肯定，因而近年應用十分廣泛。在縮小手術創傷的同時，如何確保手術效果一直是人們關注的焦點。乳腺癌術后復發一個重要的因素是淋巴結的轉移，研究證實，腋淋巴結的轉移狀態是乳腺癌患者的獨立預后因素，手術清除的腋淋巴結越多，患者的復發率和病死率就越低[4]。但經典的Auchincloss手術僅清掃LevelⅠ、LevelⅡ組淋巴結，LevelⅢ組淋巴結難以徹底清除，有可能導致轉移淋巴結漏切，因而影響腫瘤術后分期及為復發留下隱患。目前認為，LevelⅠ、LevelⅡ及LevelⅢ組淋巴結是解剖學的人為分組，三組淋巴結均可能為乳腺癌轉移的第一站淋巴結，因此，徹底的乳腺癌腋區淋巴結清掃理論上應包括上述三組淋巴結[1]。有研究認為，LevelⅢ組淋巴結是乳腺淋巴引流直接通往鎖骨上淋巴結或胸導管的中間站，其轉移意味著遠處轉移概率的增高[5]。Dillon等[6]對1179例乳癌患者腋區LevelⅠ～Ⅲ組淋巴結清掃結果分析發現，LevelⅢ組淋巴結陽性率為19%，若改良根治術不清掃，LevelⅢ組淋巴結將明顯影響患者的生存時間。

本研究中乳癌患者LevelⅢ組淋巴結轉移率（27.0%）較上述Dillon等[6]報道的高，但低于彭德峰等[7]（30.88%）的報告。淋巴結轉移率的差異可能與研究標本、手術方式及病理取材等不同有關。本研究發現LevelⅢ組淋巴結轉移與患者的術后生存相關，LevelⅢ組淋巴結無轉移的患者術后生存曲線明顯優于轉移患者。準確的轉移淋巴結計數，也是腫瘤分期、制訂治療方案和預后評估的重要依據，因而認為乳腺癌患者LevelⅢ組淋巴結清掃是必要的。

傳統Auchincloss手術由于鎖骨下靜脈周圍組織暴露不滿意，使得LevelⅢ組淋巴結難以徹底清掃。為克服上述缺點，我們采取經胸大肌間溝入路、牽開胸小肌顯露鎖骨下區域，直視下清除Ⅲ組淋巴結。與傳統手術比較，該術式并不增加術中出血量與手術時間[8]，手術難度不大，在技術上是可行的，這與相關研究一致[9-10]。由于腋窩處胸長神經、胸背神經神經間淋巴結轉移率較高[11]，經胸肌入路淋巴結清掃可獲良好顯露，在提高淋巴結檢出率的同時，也利于避免該處神經損傷。該術式的另一要點是保護支配胸肌的神經。若手術時損傷了支配胸肌的神經，造成胸肌的萎縮、纖維化和短縮，上臂運動受限，則失去了Auchincloss手術的意義。胸上神經和胸內側神經分別支配胸大肌的上1/3和中1/3，從胸大肌間溝進入后稍加注意即可辨認;胸外側神經止于胸大肌的外上1/3，92%穿過胸小肌[12]或繞過胸小肌外側緣而止于胸大肌。熟悉此解剖，術中細心操作，多不致損傷這些神經，對保留胸大肌功能和防止胸肌萎縮具有重要意義。

與肖體現等[13]的傳統Auchincloss手術比較，本研究術后并發癥并未增多，且術后3、5年生存率有明顯提高。生存率提高的原因可能是多方面的，我們認為本組術中LevelⅢ組轉移淋巴結被清掃可能是主要因素之一。乳腺癌手術淋巴結清掃目前爭議較多，有研究認為，徹底清掃腋區淋巴結會影響區域淋巴結的防御功能，降低機體的免疫力，并增加手術創傷，故認為T0～3/N0～1乳腺癌患者，不推薦行LevelⅢ組淋巴結清掃[14]。對于沒有腋區淋巴結轉移的乳腺癌患者，淋巴結清掃顯然是不必要的，但問題是準確判斷是否有腋區淋巴結轉移有時是非常困難的，雖然前哨淋巴結活檢（SNB）在早期乳腺癌的應用價值較高[15-16]，其準確性和可靠性已成為共識，但SBN的掌握及病理評估也存在差異。馬榕等[1]認為，對SBN及病理評估不達標的單位，不應貿然采用不清掃腋區淋巴結的乳腺癌手術。

本研究發現，腫瘤大、分期晚、腋淋巴結陽性、癌組織中Her-2表達及PDCD4表達缺失是LevelⅢ組淋巴結轉移的高危因素。我們認為，對不具有高危因素的患者，如腫瘤< 2 cm、腋淋巴結陰性及Ⅰ期患者不建議術中常規清掃LevelⅢ組淋巴結，這也與目前多數研究[9，17]一致，但對于腫瘤大、術前腋淋巴結腫大、分期較晚患者，術中應行LevelⅢ組淋巴結清掃，以提高手術效果。癌組織中Her-2陽性意味著腫瘤細胞惡性程度高、易發生復發和轉移且預后不佳[18-19];PDCD4是近年來新發現的與細胞凋亡有關的腫瘤抑制基因，其與乳腺癌的發生、發展及預后密切相關[20-21]。本研究證實，乳腺癌組織中PDCD4表達與LevelⅢ組淋巴結轉移呈負相關（r = -0.494，P < 0.05）：癌組織中PDCD4表達缺失，LevelⅢ組淋巴結轉移率高。因而，術前通過檢測癌組織中Her-2及PDCD4表達情況，有助于進一步判斷LevelⅢ組淋巴結轉移情況，為選擇恰當的手術方式提供參考。

綜上所述，我們認為，對有LevelⅢ組淋巴結轉移高危因素的乳腺癌患者行Auchincloss手術，加胸肌入路淋巴結清掃是必要和可行的，不增加術后并發癥，遠期療效肯定。

[參考文獻]

[1]? 馬榕，張凱.乳腺癌行腋窩淋巴結清掃規范、爭議與共識[J].中國實用普通外科雜志，2015，35（1）：69-71.

[2]? Amin MB，Edge S，Greene F，et al. AJCC Cancer Staging Manual [M]. 8th ed. New York：Springer，2017.

[3]? 汪潔.乳腺癌局部外科治療美學新進展[J].上海醫學，2017，38（18）：3-6.

[4]? Yan CH，Simms L，Park K，et al. Efficacy and safety of cisplatin/pemetrexed versus cisplatin/gemcitabine as first-line treatment in East Asian patients with advanced non-small cell lung cancer：results of an exploratory subgroup analysis of a phase Ⅲ trial [J]. J Thorac Oncol，2010，5（5）：688-695.

[5]? 潘成武，肖勁松，陳剛，等.LevelⅢ組淋巴結清掃在腋下淋巴結陽性乳腺癌改良根治術中的應用[J].蚌埠醫學院學報，2014，39（9）：1170-1172.

[6]? Dillon MF，Advani V，Masterson C，et al. The value of level Ⅲ clearance in patients with axillary and sentinel node positive breast cancer [J]. Ann Surg，2014，249（5）：834-837.

[7]? 彭德峰，趙云霞，朱正志，等.Kodama法淋巴結清掃在乳腺癌Auchincloss術中的應用[J].蚌埠醫學院學報，2015， 40（11）：1482-1484.

[8]? 張海峰，索文軍，呂品，等.保乳手術與改良根治術治療早期乳腺癌的效果[J].中國醫藥導報，2015，12（29）：78-80，84.

[9]? 沈治祥，王厚明，趙林.乳腺癌Auchincloss手術加經胸肌入路鎖骨下淋巴結清掃38例[J].廣西中醫藥大學學報，2017，20（1）：18-20.

[10]? 陸雪明.經胸大肌清掃Ⅲ組淋巴結在乳腺癌改良根治術中的應用[J].中國腫瘤外科雜志，2013，5（5）：326-328.

[11]? Patel PK，Sinha AK，Saini S. Interneural tissue clearance in axillary dissection for breast cancer：What is the importance？ [J]. Indian J Cancer，2017，54（3）：539-542.

[12]? 馬運平.乳腺癌改良根治術273例臨床分析[J].中國藥物與臨床，2014，14（6）：821-822.

[13]? 肖體現，吳鋒，廖茂平，等.80例乳腺癌行Auchincloss手術的體會[J].貴陽中醫學院學報，2013，35（5）：145-147.

[14]? Kodama H，Nio Y，Iguchi C，et al. Ten-year follow-up results of a randomized controlled study comparing level-Ⅰvs level-Ⅲ axillary lymph node dissection for primary breast cancer [J]. Br J Cancer，2015，95（7）：811-816.

[15]? 張桂英.早期乳腺癌前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃的臨床應用研究[J].實用癌癥雜志，2017，32（4）：562-564.

[16]? 郭強.保乳術聯合前哨淋巴結活檢術治療老年乳腺癌的效果評析[J].當代醫藥論叢，2017，15（3）：50-51.

[17]? 崔進軍，宗林，陳松，等.乳腺癌前哨淋巴結陽性患者行LevelⅢ淋巴結清掃的臨床探討[J].右江醫學，2012，40（5）：667-668.

[18]? 郭晨明，吳楠，郭麗英.我國HER-2 陽性乳腺癌預后影響因素的Meta分析[J].中國普通外科雜志，2016，25（2）：264-270.

[19]? 張青，李小歡，楊真，等.110例乳腺癌患者HER-2 基因擴增狀況及其與臨床病理特征的關系[J].中國醫藥導報，2013，10（11）：86-88.

[20]? De Marchi T，Liu NQ，Sting C，et al. 4-protein signature predicting tamoxifen treatment outcome in recurrent breast cancer [J]. Molecular Oncology，2016，10（1）：24-39.

[21]? Li JZ，Gao W，Ho WK，et al. The clinical association of programmed cell death protein 4（PDCD4） with solid tumors and its prognostic significance：a meta-analysis [J]. Mol Oncol，2016，10（1）：24-39.

（收稿日期：2018-08-08? 本文編輯：封? ?華）