探討“動留針術”治療上尿路結石急性發作期的臨床療效*

彭 頌 廖焦魯 郭茜茜 茍春雁△ 指導 王毅剛

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

上尿路結石包括腎和輸尿管結石，研究表明，我國目前尿路結石發病率為1.0%～5.0%，多見于青壯年，男性多于女性［1-3］。尿路結石未發作時一般無明顯癥狀，可不做處理；急性發作時患者主要表現為突然發作的腰腹部劇烈疼痛，疼痛可向腹股溝區、會陰部放射，常伴有惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉不安、尿痛、血尿等癥狀［4-5］，嚴重時會影響患者日常生活及工作質量。因其起病急劇，發作時疼痛劇烈難忍，以迅速減輕痛苦、緩解癥狀為首要原則［6-7］。針刺能疏通經絡氣血、調節臟腑陰陽、調暢氣機升降出入，具有良好止痛效果。王毅剛老師在南京中醫藥大學學報發表的《動留針術的臨床應用》［8］中對“動留針術”進行了定義：“留針期間，有目的地配合軀體某部的主動或被動運動的方法，則謂‘動留針術’”。在跟師過程中，筆者發現“動留針術”治療上尿路結石急性發作期療效顯著。現將通過觀察“動留針術”治療上尿路結石急性發作期患者50例的臨床療效情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：突然發作的腰腹部疼痛，曾有上尿路結石病史或被影像學檢查證實為上尿路結石，且結石直徑≤10 mm，不限定性別，年齡18～60歲。排除標準：非結石導致的腰腹痛者；近期服用鎮痛藥者；有暈針史及嚴重出血性疾病者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均自愿參加并簽署同意書。

1.2 臨床資料 選取重慶市中醫院急診科2017年3月至2018年10月期間收治的50例上尿路結石急性發作期患者50例作為研究對象。50例患者中男性39例，女性 11 例；年齡 23～58 歲，平均年齡（35.26±11.16）歲；腎結石7例，輸尿管結石43例；結石直徑≤5 mm 37例，5 mm＜結石直徑≤10 mm 13例；腎多個結石2例，輸尿管多個結石3例。

1.3 治療方法 采用“動留針術”治療上尿路結石急性發作期經驗選穴：按尋疼痛最甚處取阿是穴、疼痛對應節段腰椎旁腰夾脊、足三里。“動留針術”治療方法：1）普通針刺。施術者面向患者，囑患者患側向上，充分患側暴露腰腿部，穴位常規消毒。首先針刺阿是穴，行提插捻轉手法，使局部有酸脹感；然后針刺患側疼痛對應階節段腰椎旁腰夾脊，直刺1～1.5寸，行提插捻轉手法，讓針感向疼痛處傳導；最后針刺患側足三里，直刺1～1.5寸，行提插捻轉手法使局部出現酸脹感后留針。接電針，導線正負極連接腰夾脊和阿是穴，采用弱刺激，疏密波頻率10 Hz，強度以患者能耐受為度，留針30 min。2）“胸脅咳氣法”引申法。留針期間，首先，囑患者放松，做行吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部下陷的平緩腹式呼吸1 min；其次，吸氣后屏住呼吸腹部輔助用力做咳氣運動，促使腹腔內有輕微震蕩感，連續咳嗽10聲；最后，繼續做平緩腹式呼吸，休息后為下一周期運動做準備。上述步驟為1個標準周期，總共完成5個標準周期。若完成5個標準周期后疼痛未緩解則再繼續2～3個標準周期。治療完成后緩慢取針。觀察隨訪24 h內有無疼痛復發及不良反應。

1.4 觀察指標 1）疼痛評分：采用視覺模擬量表（VAS）評分：記為 0～10 分［9］。 次癥評分：治療前后其伴隨癥狀評分。計分標準：該癥狀出現計1分，該癥狀消失或未出現計0分。記為次癥評分［10］?？傮w評分：總體評分=疼痛評分+次癥評分。2）疼痛評分改善=治療前疼痛評分-治療后疼痛評分；次癥評分改善=治療前次癥評-治療后次癥評分；總體評分改善=治療前總評分-治療后總體評分。3）鎮痛起效時間：留針后疼痛開始緩解所需時間。4）疼痛復發：隨訪24 h內原有位置疼痛再次出現或加重定為復發，結石位置改變導致下移的疼痛出現或加重也定為復發；復發率=復發例數/總觀察例數。5）不良反應：治療過程中或治療后出現的明顯不適癥狀。

1.5 療效標準 1）總體療效評定標準：采用主癥、次癥綜合評分法［11］，按尼莫地平法［12］：總體評分改善率（A）=（治療前總體積分-治療后總體系積分）/治療前總體積分×100%。治愈：總體療效改善率（A）≥75%。顯效：75%＞A≥50%。有效：50%＞A≥25%。無效：A＜25%。2）鎮痛療效的評定標準：疼痛評分改善率（B）=（治療前疼痛評分-治療后疼痛評分）÷治療前疼痛評分×100%。治愈：B≥75%。顯效：75%＞B≥50%。有效：50%＞B≥25%。 無效：B＜25%。

1.6 統計學處理 應用SPSS25.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態分布且方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗；不符合正態分布用秩和檢驗；等級資料采用秩和檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后疼痛評分、次癥評分、總體評分比較見表1。治療后疼痛評分、次癥評分、總體評分與治療前比較均明顯下降（均P＜0.05），且大多患者治療完成安靜狀態下無明顯疼痛，無或只有1個伴隨癥狀。

表1 治療前后疼痛評分、次癥評分、總體評分比較（分，x±s）

表1 治療前后疼痛評分、次癥評分、總體評分比較（分，x±s）

與治療前比較，*P＜0.05

時 間 疼痛評分 次癥評分 總體評分治療前評分 7.90±1.34 3.44±2.21 11.34±3.36治療后評分 1.84±1.62* 0.50±0.68* 2.34±2.04*

2.2 臨床療效 見表2。治療30 min后，鎮痛療效總有效率96.00%；總體療效總有效率98.00%。

表2 臨床療效（n）

2.3 鎮痛起效時間 留針后鎮痛起效時間為 （4.06±2.81）min。治療時發現大部分患者在“胸脅咳氣法”引申法的第1、第2個標準周期完成后疼痛明顯緩解，但也發現尿路結石直徑較大的部分患者在五個標準周期完成后疼痛緩解不明顯，鎮痛相對緩慢。

2.4 復發情況 隨訪期間，0～4 h復發有1例，在3 h復發，且疼痛位置下移；5～8 h復發有1例，在7 h復發；9～12 h復發有 3例， 分別在 9 h、9 h、11 h復發；17～20 h復發1例，在17 h復發，且疼痛位置下移；24 h內疼痛復發共7例，復發率14%。其中女性復發2例，男性復發5例，男女復發率差別不大（P＞0.05）。治療后疼痛在3 h、17 h復發可能與結石下移再次發生痙攣梗阻有關；疼痛復發時間多發生在9～12 h可能是原輸尿管痙攣或結石梗阻所致的腰腹痛而針刺鎮痛消失。觀察發現結石直徑較大的部分患者易復發，復發患者中有5例結石直徑大于5 mm。

2.5 不良反應 治療中及治療后均未見明顯不良反應。

3 典型病例

3.1 患某，女性，35歲，2017年3月15日就診。主訴：突發左腰腹痛3 h?？淘\：左側腰腹部疼痛，呈持續性絞痛，疼痛劇烈，伴有惡心未吐，細汗出，肢冷，無腹瀉、黑便，無發熱、意識障礙、呼吸困難，無肉眼尿血、尿痛等不適。查體右腎區叩診陽性。腹部CT左側輸尿管上段結石（約4 mm），伴其上段輸尿管和腎盂擴張積水。疼痛評分8分，次癥評分3分。采用“動留針術”治療，取左側腰夾脊、阿是穴、足三里，穴位消毒后毫針針刺以上穴位1～1.5寸，行提插捻轉手法至得氣后留針，囑患者平緩腹式呼吸，用力咳嗽時注意腹部輔助用力，加強腹部震蕩感，連續咳嗽10聲后患者疼痛明顯緩解，疼痛評分4分。休息調整后，繼續下一個周期“胸脅咳氣法”的引申法。三個標準周期后患者安靜時無疼痛，咳嗽時輕度疼痛，未訴明顯惡心、汗出等不適。治療后患者訴用力咳嗽時無疼痛，疼痛評分0分，次癥評分0分。電話隨訪24 h，患者未訴疼痛復發及不良反應發生。

3.2 患某，男性，23歲，2018年06月13日。主訴：左下腹絞痛1 h?？淘\：左下腹劇烈絞痛，難以忍受，疼痛延左側輸尿管走行處放射至會陰部，伴冷汗淋漓，四肢發涼，輾轉不安，無惡心嘔吐、腹瀉、肉眼尿血等不適。查血壓165/100 mmHg，面色蒼白，左下腹廣泛壓痛，左腎叩擊痛。腹部CT示左側輸尿管下端壁內段結石（約3 mm），其以上層面輸尿管及腎盂腎盞擴張積液。疼痛評分10分，次癥評分5分。選擇普通針刺加“胸脅咳氣法”引申法的治療方法，針刺左側阿是穴、腰夾脊至得氣，立即感會陰部放射痛減輕，繼續針刺足三里至得氣后留針。囑患者先平緩腹式呼吸，用力咳嗽時連續咳嗽10聲，注意力集中使腹部充分震蕩。第2個標準周期咳第3聲時患者訴左下腹部疼痛明顯減輕，疼痛能忍受，疼痛評分4分。第2個標準周期完成后患者左下腹絞痛基本消失，深呼吸時輕微疼痛。治療完成后患者疼痛完全緩解，深呼吸時無疼痛，用力咳嗽時左下腹輕微疼痛，無冷汗、四肢發涼等不適，測血壓125/82 mmHg，疼痛評分1分，次癥評分0分。囑患者多飲溫水，多運動。隨訪期間，疼痛無復發，無不良反應發生。

4 討 論

上尿路結石可歸屬于中醫學“石淋”“腰痛”范疇?！吨T病源候論》中多石淋癥狀特征進行了詳細描述“其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石從小便道出，甚者塞痛合悶絕”［13］，其病機是砂石阻滯尿路，氣血阻滯，不痛則通。病位在腎和膀胱。上尿路結石急性發作期治療的關鍵在于疏通氣血瘀滯，解除結石梗阻。針灸取穴中，夾脊穴具有夾督脈之陽，助膀胱之氣，調理臟腑，疏通經絡的作用［14］。現代研究表明，針刺夾脊穴是通過刺激相應脊神經節段來發揮其調節自主神經、改善血液循環、鎮痛及調節自由基的作用［15］。因此，針刺腰夾脊可以促進腎臟及輸尿管血液循環，消除血行瘀滯，舒張痙攣平滑肌，緩解結石梗阻疼痛。阿是穴通過“以痛為腧”定位，是氣血瘀滯點，按壓時疼痛明顯。所謂“通則不痛”，針刺腰腹部阿是穴，疏通經絡，激發氣血運行而止痛。《四總穴歌》曰“腰背委中求，肚腹三里留”，故腰腹部疼痛可以選取針刺足三里穴治療。足三里穴屬足陽明胃經，本經多氣多血，善于治氣血為病，有疏通經絡、行氣活血的功效。研究表明針刺足三里通過Ca2+內流、肥大細胞脫顆粒，釋放組胺、P 物質等活性物質而鎮痛［16］。

“動留針術”源于《靈樞》《諸病源候論》及道家養生技法，將古代針刺技術和道家導引養身術有機的結合，從而達到“調動人體自身臟腑經脈氣血升降出入，以調暢氣機”［17］，臨床效果頗佳，其原理主要在于第一，動留針術強調針刺守神得氣，“刺之要，氣至而有效”。動留針術符合傳統針刺的原則也非常強調針刺得氣，要求氣至病所，認為針灸需要用醫生的精神調動患者的神氣，從而感知針下的氣感，繼而有意識的引導氣感向需要的方向傳導，類似的古針法如通關過節，飛經走氣等等。第二，動留針術創新性地將針刺和道家導引術有機結合到一起，講究“動而生陽，以化凝滯”，即留針期間配合自身軀體組織器官的主動、被動的運動，導引氣血流通，且有技巧的運動可以促進針刺感應向病變部位傳導從而增強針刺療效。這樣就可以較好地調控針下氣機的感應從而達到立竿見影的效果。

筆者采用“動留針術”核心七法之“胸脅咳氣法”的引申法治療上尿路結石急性發作期，該法是王毅剛老師多年臨床總結所得，在其《針灸臨床穴法精要》一書中描述到 “胸脅部用力咳氣時可以使胸廓呼吸肌產生運動，胸腔內氣機為之震動，促進胸脅氣機調暢”，通過臨床實踐發現，用力咳嗽時胸腔通過氣體震蕩通過膈肌傳導能使得腹腔震動，上腹部鄰近膈肌臟器都能得到疏通調理，故亦能緩解腹部疼痛。又因上尿路結石急性發作期屬于局部氣滯較重，疼痛明顯的疾病，用力突然咳嗽、推蕩氣機的方法較腹部緩慢起伏呼吸導引更切中病機，加之針刺，得氣后針向病所，導引氣血運行，消除局部瘀滯，通則不痛，故能有效緩解絞痛癥狀。

本次研究結果示，上尿路結石急性發作期采用“動留針術”治療后疼痛評分、次癥評分和總體評分較治療前均有明顯下降，能有效緩解疼痛和改善臨床癥狀，療效顯著?！皠恿翎樞g”治療上尿路結石急性發作期鎮痛時間短，快速減輕患者痛苦?！皠恿翎樞g”治療上尿路結石急性發作期復發率低，疼痛復發可能是結石下移再次發生痙攣梗阻，也可能是原輸尿管痙攣或結石梗阻所致的腰腹痛而針刺鎮痛消失；疼痛復發率與結石大小有關。

綜上所述，“動留針術”是一種治療上尿路結石急性發作期的有效快速的臨床治療方法，本法操作簡便，鎮痛迅速，療效顯著，復發率低，安全性高，有利于減輕痛苦，緩解臨床癥狀，提高患者生活及工作質量，值得臨床推廣。

本研究因經費問題尚缺乏治療后影像學檢查，對“動留針術”治療上尿路結石急性發作后是否出現結石位置移動、結石大小改變尚不能判定?！皠恿翎樞g”治療上尿路結石急性發作期鎮痛效果與結石位置、結石輸尿管直徑大小、結石數量、結石成分等相關性也需要進一步研究。