清肺消炎湯聯合纖維支氣管鏡灌洗術治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）的臨床觀察

劉 榮 李 潔

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

重癥肺炎是臨床較為常見的呼吸系統疾病，伴有呼吸衰竭及其他系統明顯受累表現，主要病因為多種病原微生物的侵襲，臨床常規抗感染、排痰、化痰等治療效果欠佳［1-2］。 有研究表明［3-5］，中醫藥及纖維支氣管鏡灌洗術在呼吸機相關性肺炎及支氣管擴張癥等肺部疾病的防治中能夠發揮積極作用。為提高重癥肺炎（痰熱壅肺證）治療效果，本研究采用清肺消炎湯聯合纖維支氣管鏡灌洗術進行治療。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：依據《內科學》［6］確定重癥肺炎診斷標準，依據《中醫病證診斷療效標準》［7］確定痰熱壅肺證診斷標準。納入標準：符合上述疾病與證候診斷標準；年齡≥18歲；本觀察經醫院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意；預期具有較好的依從性。排除標準：合并支氣管肺癌、肺不張、肺部真菌感染及其他系統嚴重感染者；合并精神障礙性疾病、傳染性疾病者；妊娠或哺乳期女性；已知不適用本研究方法或正在參加其他臨床試驗者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年4月在本院診治的重癥肺炎（痰熱壅盛證）有創機械通氣患者98例，采用隨機數字表法將其分為兩組各49例。治療組男性28例，女性21例；年齡47～80歲，平均（66.49±8.52）歲；病程 2～10 d，平均（8.23±2.74） d；合并癥為慢性阻塞性肺疾病21例，高血壓病15例，冠心病12例，糖尿病7例。對照組男性25例，女性24例；年齡45～82 歲，平均（65.80±8.14）歲；病程 3～10 d，平均（8.38±2.66）d；合并癥為慢性阻塞性肺疾病23例，高血壓病13例，冠心病10例，糖尿病9例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均參照 《內科學》［6］采用機械通氣、抗感染、霧化、吸痰、液體復蘇、血管活性藥物、鎮痛鎮靜及營養支持等治療。對照組采用纖維支氣管鏡灌洗術治療，每3日灌洗1次。治療組采用清肺消炎湯聯合纖維支氣管鏡灌洗術治療。清肺消炎湯：黃芩20 g，連翹 20 g，生石膏 30 g，魚腥草 30 g，桑白皮 15 g，知母 15 g，杏仁 10 g，浙貝母 12 g，瓜蔞 15 g，竹茹 15 g，陳皮12 g，甘草6 g。本方為自擬經驗方，由醫院煎藥室采用自動煎藥機統一煎煮。每日1劑，水煎后早晚分服；纖維支氣管鏡灌洗術，每3日灌洗1次。兩組觀察周期均為15 d。

1.4 觀察指標 治療前后分別檢測動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）、血氧指數（PaO2/FiO2）、白細胞（WBC）計數、C 反應蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），記錄不良反應發生率，比較臨床療效。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［7］制定療效評價標準。治愈：臨床癥狀、陽性體征消失，實驗室及影像學檢查基本正常。顯效：臨床癥狀、體征、實驗室及影像學檢查明顯好轉。有效：臨床癥狀、體征、實驗室及影像學檢查有所改善。無效：臨床癥狀、體征、實驗室及影像學檢查無改善或加重。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后 PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2比較見表 1。 兩組治療后 PaO2、SaO2、PaO2/FiO2較治療前均升高（P＜0.05），PaCO2較治療前均降低（P＜ 0.05）；治療組治療后 PaO2、SaO2、PaO2/FiO2高于對照組（P＜0.05），PaCO2低于對照組（P＜0.05）。

表 1 兩組治療前后 PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2比較（x±s）

表 1 兩組治療前后 PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2比較（x±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg） SaO2（%） PaO2/FiO2治療組 治療前（n＝49）治療后對照組 治療前62.32±4.17 57.26±3.43 76.96±5.53 173.63±19.24 89.06±2.25*△ 45.83±1.57*△ 95.17±2.40*△ 258.12±13.75*△63.94±3.63 59.11±3.95 76.72±6.07 175.49±17.85（n＝49）治療后75.58±2.70* 53.50±2.38* 88.45±3.23*233.70±15.32*

2.2 兩組治療前后WBC、CRP、PCT、TNF-α比較 見表 2。兩組治療后 WBC、CRP、PCT、TNF-α 較治療前均降低（P＜0.05），治療組治療后 WBC、CRP、PCT、TNF-α均低于對照組（P＜0.05）。

表 2 兩組治療前后 WBC、CRP、PCT、TNF-α 比較（x±s）

表 2 兩組治療前后 WBC、CRP、PCT、TNF-α 比較（x±s）

組 別 時 間WBC（×109/L） CRP（mg/L） PCT（ng/mL）TNF-α（ng/mL）治療組 治療前（n＝49）治療后對照組 治療前16.42±3.39 92.68±12.05 13.49±5.82 75.86±9.33 7.06±2.24*△ 24.37±5.59*△ 2.10±0.43*△ 16.54±4.70*△16.85±4.12 91.93±11.75 13.61±6.37 77.25±10.64（n＝49）治療后10.44±2.70* 36.44±6.16* 7.57±1.31* 25.91±7.27*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組不良反應比較 兩組患者在實施纖維支氣管鏡灌洗術過程中，患者整體耐受性良好，對照組不良反應發生率為10.20%（5/49），其中4例患者出現刺激性嗆咳，1例患者出現血壓升高；治療組不良反應發生率為8.16%（4/49），其中3例患者出現刺激性嗆咳，1例患者出現血壓升高。兩組不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。刺激性嗆咳及血壓升高患者在灌洗術結束后自行緩解，未予特殊處理。

3 討 論

重癥肺炎病情危重，進展迅速，治療難度大，常誘發呼吸衰竭、多臟器功能衰竭，病死率高［8］。重癥肺炎的早診斷、早治療對控制疾病進展，改善預后具有重要意義。炎癥因子貫穿于重癥肺炎病程的始終，在疾病的發生、發展過程中發揮重要作用。WBC、CRP、PCT是臨床檢測炎癥感染程度最常用的指標，能夠較好地反映機體炎癥反應程度，同時有助于評價治療效果及預后［9-10］。TNF-α過度表達可誘導炎性反應，增強肺臟毛細血管滲透性，加重肺組織損傷，對其動態監測有助于評價疾病嚴重程度、治療效果及預后［11］。動脈血氣分析是反應肺通氣功能的直接指標。因此，本研究將PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2、WBC、CRP、PCT、TNF-α 納 入觀察指標，以客觀評價清肺消炎湯聯合纖維支氣管鏡灌洗術治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）的臨床療效。

重癥肺炎治療的關鍵是有效清除氣道炎性分泌物，減輕感染中毒癥狀，改善肺通氣功能［12］。隨著抗生素的不合理使用，耐藥菌株的增加，加之支氣管黏膜水腫，肺臟廓清能力降低，傳統吸痰及抗生素等治療重癥肺炎的效果欠佳［13］。纖維支氣管鏡能夠準確定位氣道內炎性分泌物的位置，采用灌洗術治療有助于稀釋炎性分泌物，將其徹底吸出，尤其針對常規吸痰無效的位置較深、黏稠度較高的痰液，可顯著提高呼吸道的通暢程度，改善通氣及換氣功能，同時有助于改善病灶局部血液及氧氣供應，促進病灶的吸收與愈合［14-15］。重癥肺炎屬于中醫學“肺熱病”范疇，痰熱壅肺證為臨床常見證候，治宜清熱化痰、平喘止咳。自擬清肺消炎湯治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）具有較好的臨床療效。方中黃芩、魚腥草、連翹配伍，清熱解毒，消痰利氣，定喘嗽。生石膏、知母相合，清熱瀉火，除煩止渴之功，輔以杏仁降氣化痰，止咳平喘。桑白皮、瓜蔞、浙貝母、竹茹4藥相伍，藥宏力專，清熱化痰，瀉肺平喘之功顯著增強。陳皮理氣健脾，燥濕化痰。甘草清熱解毒，祛痰止咳，調和諸藥。現代藥理研究表明：黃芩、魚腥草具有廣譜抗菌、抗病毒作用，同時能夠抑制炎癥介質釋放，發揮抗炎及解熱鎮痛作用［16-17］。桑白皮具有抗菌、抗炎、鎮咳、平喘、祛痰等多重作用［18］。杏仁能夠明顯減少炎癥細胞數量，抑制炎癥因子水平，發揮抗炎、止咳、平喘作用［19］。甘草通過抑制趨化因子、促炎癥因子的表達，抑制類固醇代謝酶等途徑發揮協同抗炎作用［20］。研究結果顯示，采用清肺消炎湯聯合纖維支氣管鏡灌洗術治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）較單純纖維支氣管鏡灌洗術治療，能夠顯著降低機體炎癥因子WBC、CRP、PCT、TNF-α水平，減輕感染中毒癥狀，改善動脈血氣分析指標，提高PaO2、SaO2、PaO2/FiO2，降低 PaCO2，增強肺通氣與換氣功能，提高臨床療效。

綜上所述，采用清肺消炎湯聯合纖維支氣管鏡灌洗術治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）能夠降低機體炎癥反應，改善肺通氣及換氣功能，提高臨床療效，具有較好的療效及較高的安全性。