腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術與網塞-平片疝修補術臨床比較

于海洋，陳吉祥

（1.江蘇大學醫學院，江蘇 鎮江212013；2.鹽城市亭湖區人民醫院普外科，江蘇 鹽城224000；3.江蘇大學附屬醫院普外科，江蘇 鎮江212001）

腹股溝疝是普外科常見疾病，我國腹股溝疝發病率約為0.36%［1］，且在世界范圍內，腹股溝疝的發病率也是逐年增加［2］。手術是治愈腹股溝疝的唯一方法。腹股溝疝修補術經歷了從有張力修補到無張力修補的演變，目前國內較為流行并且具有一定影響力的疝修補術式主要有網塞-平片疝修補術和腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）。本研究回顧性分析2013年8月至2017年8月在鹽城市亭湖區人民醫院行腹股溝疝手術患者206例的臨床資料，比較這兩種手術方式的臨床效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例

206例患者按手術方式不同分為腹腔鏡TAPP組（腹腔鏡組）和網塞-平片疝修補術組（網塞-平片組）。腹腔鏡組85例，男73例，女12例，平均年齡（52.7±17.4）歲；其中斜疝67例，直疝18例。網塞-平片組121例，男112例，女9例，平均年齡（55.3±16.0）歲，其中斜疝96例，直疝25例。絞窄疝、嵌頓疝及術中出現嚴重并發癥的患者排除于該研究。兩組患者性別、年齡、疝分型等方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡TAPP術 手術由同一組醫師完成，手術方式參照《腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南》中的腹腔鏡TAPP方法操作［3］。85例患者均采用全身麻醉，頭低腳高仰臥位，在內環口上方2 cm處打開腹膜，分離出恥骨梳韌帶并顯露其下緣及恥骨聯合并越過中線。分離疝囊，斜疝疝囊較小可完全從精索上剝離，如斜疝疝囊較大，可橫斷，完成“精索腹壁化”，直疝疝囊可完全剝離，不用橫斷，將美國巴德公司大號3D Max聚丙烯補片置于分離好的腹膜前間隙，覆蓋整個恥骨肌孔，雙側疝倆補片可重疊，補片不予固定，3-0可吸收縫合線連續縫合關閉腹膜。術后所有患者均未預防性使用抗生素，不用切口壓沙袋，術后6 h下地活動，術后6 h流質飲食，鼓勵早期活動進食。

1.2.2 網塞-平片疝修補術 取經腹股溝切口。依次切開皮膚、皮下組織，打開腹外斜肌腱膜，牽引精索或子宮圓韌帶。打開疝囊，若有疝內容物則予復位。高位游離疝囊，顯露疝囊頸部平面以上的腹膜前間隙。將聚丙烯網塞（Prolene，Ethicon，美國）置于內環上方的腹膜前間隙內，將網塞展開后與內環周圍的腹橫筋膜用3-0可吸收線縫合固定。修復腹橫筋膜后將平片置于子宮圓韌帶（或精索）后方，上方包繞子宮圓韌帶（或精索），外側與腹股溝韌帶用3-0可吸收縫合線縫合固定，下方固定于恥骨結節。所有患者均未預防性使用抗生素，術后均切口壓沙袋6 h，術后6 h流質飲食，鼓勵早期進食。

1.3 觀察指標

記錄并分析兩組患者的手術時間、住院時間、住院費用、下床活動時間，正常活動時間，術后并發癥（疼痛、異物感、切口感染、疝復發）的情況。其中慢性疼痛評判于術后3個月使用視覺模擬評估法（VAS法）測定患者疼痛分數，評分＞3分的患者診斷為慢性疼痛。異物感評判主要依據患者隨訪主訴，術后3個月隨訪患者主訴仍有異物感作為陽性診斷。

1.4 隨訪

采用電話或門診方式進行隨訪，隨訪內容為疝復發情況和術后并發癥情況。隨訪時間截至2018年2月。術后隨訪6～48個月，中位隨訪時間為20個月，無失訪者。

1.5 統計學處理

應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計數資料用例數或百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，腹腔鏡組患者術中未出現中轉開腹。腹腔鏡組的手術時間、術中出血量均明顯優于網塞-平片組（均P＜0.05），術后下床時間、恢復正常活動時間及住院時間均明顯少于網塞-平片組患者（均P＜0.05）。但腹腔鏡組住院期間費用明顯高于網塞-平片組（P＜0.05）。見表1。

網塞-平片組術后1例出現尿潴留，給予導尿等對癥治療后癥狀緩解；3例出現切口感染，經換藥治療后切口逐漸愈合。而腹腔鏡組無明顯上述并發癥，兩組術后并發癥差異無統計學意義（χ2＝0.000 087，P＞0.05）。腹腔鏡組術后主要為輕度疼痛，腹股溝疼痛2例，睪丸水腫疼痛1例，疼痛評分為（1.8±1.2）分，明顯優于網塞-平片組的（2.9±1.4）分（t＝2.187，P＜0.05）。術后隨訪6～48個月，腹腔鏡組均無疝復發，網塞-平片組復發1例，復發率0.8%，復發原因為術后便秘及早期重體力勞動引起手術部位疝復發。

表1 兩組手術相關指標、術后恢復時間及費用比較

3 討論

20世紀80年代，Lichtenstein等［4］首先提出了無張力疝修補術，隨后無張力疝修補術成為治療腹股溝疝的重要手術方式，無張力疝修補術目前主要分為Lichtenstein手術和Rutkow手術（網塞-平片疝修補術）。Rutkow手術的優勢是操作更簡單、切口更小、解剖面更少及縫合針數少，修補更加快捷，這些優勢使得該術式操作門檻低，醫生入門更容易。但也存在著各種缺點，例如：修補范圍局限，修復不全；網塞存在物理死腔，網塞脫落導致疝復發；術后患者有慢性疼痛和異物感；價格偏高等。隨著科技水平的不斷進步，各種網塞產品也相繼出現，但總的影響力和操作便利性并無實質性突破［5-7］。

腹腔鏡腹股溝疝修補術依據手術路徑和原理分為經腹膜外路徑的修補（TEP），TAPP和腹腔內補片修補（IPOM）［3，8-9］。腹腔鏡腹股溝疝修補術國內起步較晚，缺乏大宗病例報道。

劉匯明等［10］對54例腹股溝復發疝患者采用腹腔鏡TAPP術與平片式無張力疝修補術的治療效果進行了比較，認為TAPP明顯優于平片式無張力疝修補術。但是其研究樣本量過少。本研究回顧性分析了206例手術患者的臨床療效，并且所有手術操作均為同一組醫師進行，避免了因技術問題造成的差異。結果顯示，采用腹腔鏡TAPP手術患者的手術時間、出血量、術后恢復情況、住院時間均明顯優于網塞平片修補手術患者，而兩種手術方法術后并發癥發生率差異無統計學意義。

腹腔鏡TAPP手術不需置入并固定網塞，且不受腹股溝管條件的影響，可減少神經、血管損傷及睪丸缺血的發生率，使得手術操作簡化，減少了機體損傷，有效減少了患者術中出血量及手術并發癥的復發。而網塞-平片手術，其平片需與腹股溝管的后壁固定，所以更加耗費手術時間。同時腹腔鏡TAPP手術切口小、術后疼痛輕，恢復體力活動的時間也有所縮短，一定程度上也縮短了術后住院時間。

手術經驗是影響疝修補術后復發率的主要因素。復發原因主要是補片太小、固定欠佳和疝囊剝離不全。李健文等［11］認為，補片與恥骨結節的固定以及疝囊的剝離是最關鍵的兩個手術步驟。本研究中腹腔鏡TAPP手術選擇的腹膜前間隙位置更深，空間更大，允許植入更大的網片進行較廣泛的修補，增加了預防復發的保險系數，故能有效地治愈和預防腹股溝疝的復發。并且所使用的巴德3DMax Mesh補片不受腹股溝管條件的影響，對復發疝、巨大疝、老年人疝以及雙側疝修補的優勢尤為明顯。本研究中腹腔鏡TAPP手術患者隨訪6～48個月無復發，但術后復發率有待進一步隨訪觀察。

綜上所述，本組資料顯示腹腔鏡TAPP術是一種安全、有效、復發率低的手術，限制該術式最主要的原因是費用問題。盡管其補片材料成本高，但其術后恢復正常活動及住院時間短，因而節省的間接費用超過了手術本身的額外材料成本，且可獲得更好的成本效益和生活質量。