1例垂體瘤術后昏迷合并真菌感染患者的觀察和康復護理

摘要：報道 1例垂體瘤術后昏迷合并真菌感染患者在康復病區的觀察和護理。通過觀察患者意識、瞳孔、生命體征、電解質及 24h 出入量、皮膚情況的同時，加強患者的康復護理指導及訓練，如：促醒治療、肢體運動、體位適應訓練、語言功能訓練，預防肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓形成及關節痙攣，預防繼發性功能障礙，增強患者后期康復訓練的積極性，加強心理支持，鼓勵主動運動，提高生活自理能力，盡早回歸家庭和社會[1]。經過精心治療及康復護理，患者意識清醒并能簡單言語。

關鍵詞：垂體瘤術后;昏迷患者;康復護理指導

垂體瘤是蝶鞍區最常見的良性腫瘤，其發生率約占顱內腫瘤的 10%。經鼻蝶入路手術切除垂體瘤是目前最為常見的治療方法，但由于其手術入路深，局部解剖復雜，周圍有重要的神經和血管，手術后并發癥較多[2]，如：尿崩癥、顱內壓升高、精神癥狀、癲癇、腦脊液鼻瘺、顱內感染等。因此不僅要做好術后并發癥的觀察和護理，還需要做好后期康復訓練及指導。

1 臨床資料

患者，男，39 歲 ，因“意識障礙伴四肢活動障礙 1月余”，診斷：垂體瘤術后，2 018 年 1月底無明顯誘因出現視物重影，癥狀逐漸加重，MR 檢查考慮鞍區占位，2 018 年 4月 10日出現反復嘔吐，為噴射狀，并伴有四肢乏力，心悸、胸悶及多汗，2 018 年 4月 11日在全麻下行“經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術”，術后 CT 提示雙側側腦擴張，遂行左側腦室鉆孔外流術，術后患者持續高熱，無寒戰，予控制血壓、止血、系統脫水、預防感染、抗癲癇、營養神經、營養支持等治療。一般情況較為好轉后。

2 018 年 5 月 15 日入住康復科治療。入院時意識昏迷，雙側瞳孔等圓等大，直徑約 3mm，左側瞳孔對光反射靈敏，右側瞳孔對光反射遲鈍，Glasgow 昏迷量表評分 6 分，可經口進食，不能言語，四肢肌力 O 級，大便失禁，留置尿管、右鎖骨下深靜脈管。入院時檢查：血清鈉：138mmol/ L，血清氯：96.7mmol/ L，白細胞：8.07*10 ^9/ L，尿檢 B 提示白細胞：41個/UL，5 月 18 日尿細菌培養鑒定及藥敏提示：有真菌生長，菌落計數：gt; 10萬× 10^3 個/L，5 月 23 日尿液真菌鏡片提示：念珠菌，痰細菌培養鑒定及藥敏提示：有真菌生長，5 月 27日腦脊液細菌培養鑒定及藥敏提示：真菌生長。

2 一般護理：

2.1 高熱

患者因術后出現顱內感染，腦脊液常規中白細胞明顯增高，體溫最高時達39.1℃，均給予物理降溫，遵醫囑使用抗感染藥物。密切觀察患者意識、瞳孔及有無嘔吐，動態觀察患者體溫情況，及時通知醫生。禁止鼻腔沖洗，保持室內空氣新鮮適宜的溫度計濕度[3]，患者出汗較多，予及時更換衣服，保持衣物干潔，做好皮膚護理，及時補充營養和水份，預防脫水。

2.2 尿崩癥及電解質紊亂

尿崩癥是垂體瘤手術最常見的并發癥，電解質紊亂不僅是由于尿崩癥引起，還因切除腫瘤過程中對正常垂體柄及下丘腦等重要神經內分泌調節中樞的損傷或干擾所致，表現為低鈉血癥?；颊叨啻纬霈F尿量>250mL / h，甚至每小時尿量高達 500mL 以上，遵醫囑予長期服用醋酸去氨加壓

素 Qid，口服濃鈉補鈉治療。準確記錄患者每小時尿量及 24h 出入量，監測患者的血鈉、尿鈉和尿比重的變化，患者偶爾因大量失水表現為嘴唇干裂、多飲，制定飲水計劃，并根據患者出入量情況和血電解質的變化隨時調節飲水的量和咸度。

2.3 皮膚護理

患者意識障礙，肢體活動障礙不能自行改變體位，局部皮膚長期受壓易導致皮膚受損或壓力性損傷，保持床單位平整、清潔，使用氣墊床，Q2h翻身，翻身時檢查受壓部位皮膚情況，移動患者時使用正確的移動技巧，避免拖、拉患者，保持皮膚清潔、干燥，出汗或大便后及時處理，避免排泄物對皮膚的刺激，禁止使用熱水袋，電療時注意強度，防止燙傷、電灼傷。

3 康復護理

3.1 意識障礙

患者昏迷，可自發睜眼，給予進行催醒治療，恢復顱腦損傷功能的大致順序為：自發睜眼→覺醒周期性改變→逐漸能聽從命令→開始說話。應用

各種神經肌肉促進和刺激方法，加速患者恢復的進程，幫助其蘇醒，恢復意識。

3.2 運動功能障礙

3.2.1 保持良肢位，預防痙攣及關節攣縮。廢用性肌萎縮、關節攣縮使昏迷病人病后最常見的“ 廢用綜合征” 癥狀之一[9]。防止或對抗痙攣姿勢的出現，保護肩關節、防止半脫位，防止骨盆后傾和髖關節外展、外旋。患者入院后予良肢位的擺放，仰臥位：頭部墊枕，將頭兩側固定，肩胛下墊枕，使肩上抬前挺、肘關節伸直、前臂旋后、腕背伸、手指微屈，髖、膝、踝下墊枕，足部保持中立位。側臥位：頭部墊枕，上側上肢體保持伸展位，下肢屈曲位，將下側的肩關節拉出以避免受壓和后縮，臂前伸，前臂旋后，肢體下均墊長枕，背后用長枕靠住，以保持側臥位[1]。

3.2.2 肢體被動運動 肢體被動運動可以促進肢體血液循環、淋巴回流，防止水腫，增加感覺輸入，運動刺激有利于運動功能恢復。給患者上肢行被動運動，按摩并擠壓肩關節，使患者肩臂做外展、內旋、伸曲等運動，伸曲肘關節及腕關節，使腕背屈伸三十至四十五度角。使患者手指做合并、分開、伸曲運動。給患者下肢做被動運動，髖關節外旋內旋與軀干成九十度角的屈伸運動。自上而下地推拿按摩腿部肌肉，進行腳趾關節做合并、分開、伸曲運動，踝關節做外旋、內旋及屈伸運動，膝關節做屈伸運動，各個關節運動 30次左右，每日三次，每次 20分鐘[10]。進行體位適應訓練，循序漸進，預防體位性低血壓。通過運動訓練后，患者右上肢肌力為Ⅱ 級。

參考文獻：

[1]燕鐵斌，尹安春.康復護理學[J].人民衛生出版社，2017. 8（1）：10 – 12

[2]黃友梅，朱賢春，張敏.1例垂體瘤復發患者的術后護理[J].護理學報，2017. 9，2 1（18）：35- 36

[3]程躍琴.鞍區腫瘤患者術后出現尿崩癥 1例觀察與護理[J].上海護理，2 011. 11，1 1（6）：87- 88

[4]田秀娣.ICU 真菌感染高危因素分析及護理進展[J].當代護士，2 014，（0 1），9- 11

[5]李玉芳，徐彧.護理干預在預防惡性血液病患者真菌感染中的應用[J]，齊魯護理雜志 2008，14（17）：21- 22