原發性醛固酮增多癥患者KCNJ5基因變異對其心臟的損害作用

胡君麗 洪靜 吳婷 李娟 駱秦 王國亮 王夢卉 李南方

[摘要] 目的 分析原發性醛固酮增多癥患者內向整流鉀通道J亞家族成員5（KCNJ5）基因變異情況及臨床資料，探討在原發性醛固酮增多癥中KCNJ5基因不同突變位點患者的心臟損害情況。 方法 收集2011年1月～2015年12月在新疆維吾爾自治區人民醫院高血壓中心診治的10例單側腎上腺皮質增生（UAH）、18例醛固酮腺瘤（APA）患者，記錄其一般臨床資料、生化指標、KCNJ5基因型，并行超聲心動圖檢查。比較分析患者的不同突變位點、臨床資料、生化指標、超聲心動圖檢查結果。 結果 28例患者中G151突變患者7例，L168突變患者5例，S209突變患者16例，G151患者收縮壓及醛固酮腎素活性比值（ARR）較L168、S209突變患者高，其血鉀低于L168、S209突變患者，差異均有統計學意義（P < 0.05）。G151突變患者左室舒張期內徑、左室后壁厚度、左室重量（LVM）高于其他兩種突變類型患者，其射血分數（EF）低于L168、S209突變患者，但三者間差異無統計學意義（P > 0.05）。在APA患者中，G151突變患者左室舒張期內徑、LVM大于其他兩種突變類型患者，且與L168突變患者比較差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 原發性醛固酮增多癥患者中不同KCNJ5基因變異對靶器官的損害程度可能存在差異，G151突變患者心臟損害等情況較L168、S209突變嚴重。

[關鍵詞] 原發性醛固酮增多癥;醛固酮腺瘤;單側腎上腺皮質增生;KCNJ5基因;不同突變位點

[中圖分類號] R586.24? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（b）-0063-05

原發性醛固酮增多癥（PA）目前被認為是最常見的內分泌性高血壓[1-2]。主要分5個臨床亞型，其中以特發性腎上腺皮質增生和醛固酮腺瘤最多見，單側腎上腺皮質增生較少見。有研究[3-4]表明，PA患者即使在年齡、性別、血壓水平及高血壓病史相匹配后與原發性高血壓相比仍有更高的心血管病的發生率和致死率。高醛固酮（ALD）水平為心血管病的獨立危險因素之一[5-6]。單側腎上腺切除術對醛固酮腺瘤和單側腎上腺皮質增生有良好的預后[7-8]。

內向整流鉀通道J亞家族成員5（KCNJ5）屬于G蛋白敏感的內向整流鉀通道家族，KCNJ5體細胞突變后Na+內流增加，細胞膜去極化，激活Ca2+通道，Ca2+內流增加，促進細胞增殖，可能導致醛固酮腺瘤;激活醛固酮合成酶，從而使ALD分泌增加[9-10]。Choi等[11]對醛固酮腺瘤組織中KCNJ5基因變異進行了研究，結果顯示KCNJ5基因變異G151R和L168R可能參與了醛固酮腺瘤的發病。在此基礎上，在腎上腺腺瘤中發現了新的錯義突變S209T，同時在腎上腺增生組織中也發現了上述3個錯義突變，KCNJ5基因G151R、L168R、S209T突變可能也與腎上腺皮質增生發病相關[12]。醛固酮腺瘤患者中存在更嚴重的高血壓和血管、心臟損害，而單側腎上腺切除術后KCNJ5突變的醛固酮腺瘤患者預后較好[13-14]。本研究以新疆維吾爾自治區人民醫院（以下簡稱“我院”）就診的18例醛固酮腺瘤和10例單側腎上腺皮質增生患者為研究對象，從KCNJ5基因不同突變位點及臨床表現兩個層面進行分析，探尋PA患者不同突變位點的心臟的損害情況，以期為進一步研究PA患者心臟損害的發病機制和個體化防治提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2015年12月在我院診治的28例PA患者，包括10例單側腎上腺皮質增生、18例醛固酮腺瘤患者。

1.2 方法

PA的診斷標準參考2016年歐洲內分泌協會制訂的《原發性醛固酮增多癥的管理：病例篩查、診斷和治療》建議的診斷標準[15]，以醛固酮/腎素活性比值（ARR）作為指標進行初步篩查，以靜脈鹽水負荷試驗陽性為確診。靜脈鹽水負荷后ALD水平>10 ng/dL則確診為PA。進一步經腎上腺靜脈取血術（AVS）定側。AVS判定為單側的患者，轉泌尿外科行“單側腎上腺（或腺瘤）切除術”，行病理診斷并收集術后標本，所收集標本置于液氮中凍存備用。所有入選的研究對象在PA篩查前均經過藥物洗脫期：利尿劑至少停用6周，二氫吡啶類鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥至少停用4周，給予非二氫吡啶類鈣拮抗劑和α受體阻滯劑控制血壓。所有患者均完善超聲心動圖檢查，心臟結構損害的判斷標準：參考歐洲高血壓指南超聲心動圖診斷左室肥厚（left ventricular hypearophy，LVH）的標準[16]，男性左室質量指數（left ventricular massindex，LVMI）≥125 g/m2或女性LVMI≥110 g/m2。排除標準：腎血管性高血壓、腎實質性高血壓、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺疾病等其他類型的繼發性高血壓。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.3 觀察指標

血生化檢查：所有研究對象均留取空腹8 h后清晨肘靜脈血樣，生化指標在我院檢驗中心同批次專人使用美國雅培C800型全自動生化分析儀檢測。采用放射免疫法測定血漿腎素活性（PRA）、ALD，由新疆高血壓研究中心專人測定。腎素試劑盒購自北京北方生物技術研究所，批內變異系數<10%，批間變異系數<15%。血漿醛固酮試劑盒購自美國Beckman公司，批內變異系數<4.5%，批間變異系數<9.8%。

超聲心動圖檢測：采用Philip Sonos 7500型彩色超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz，于靜息狀態下左側臥位取胸骨旁左室長軸切面在二尖瓣腱索水平測量左心室舒張末內徑、左心室收縮末內徑、室間隔厚度及左心室后壁厚度。采用雙平面Simpson法測量左心室舒張末期容積、每搏搏出量及左心室射血分數（EF）。以上數據心臟彩超室的專人測量，均測量3個心動周期，取平均值。按Devereux公式計算左室質量（left ventricular mass，LVM）=0.8×1.04×[（左室舒張末期內徑+室間隔厚度+左室后壁厚度）3-左室舒張末期內徑3]+0.6，體表面積（body surface area，BSA）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529，LVMI=LVM/BSA。

腎上腺組織基因組DNA的提?。翰捎玫聡鳴IAGEN公司生產的QIAampDNA Mini kit和QIAamp Blood Mini kit試劑盒進行提取，按照使用說明書進行操作。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA）;偏態分布計量資料以四分位數間距表示，組間比較采用非參數檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同位點KCNJ5突變的PA患者一般臨床資料、生化指標比較

本研究共收集10例單側腎上腺皮質增生患者和18例醛固酮腺瘤患者，即共28例PA患者，其中G151突變患者7例，L168突變患者5例，S209突變患者16例。比較3種不同KCNJ5突變位點的PA患者的血壓、血鉀、尿鉀、ALD、PRA等檢測指標，結果發現G151突變患者收縮壓（SBP）高于L168、S209患者，血鉀水平低于L168、S209突變患者，G151突變患者的ARR高于S209突變患者，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 不同位點KCNJ5突變患者的心臟超聲指標比較

比較不同位點KCNJ5突變患者的心臟損害情況，結果發現G151突變患者左室舒張期內徑、左室后壁厚度、LVM均高于其他兩種突變類型患者，EF低于L168及S209突變患者，但三者間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 醛固酮腺瘤患者中不同位點KCNJ5突變一般資料、心臟指標比較

比較醛固酮腺瘤患者中3種不同位點KCNJ5突變的一般治療，發現G151突變患者SBP、DBP高于其他兩種突變患者，G151突變患者血鉀低于L168突變患者，尿鉀高于L168突變患者，ARR高于S209突變患者，差異均有統計學意義（P < 0.05）。比較腺瘤患者中3種不同位點KCNJ5突變心臟損害情況，結果發現G151突變患者左室舒張期內徑、LVM大于其他兩種突變類型患者，且與L168突變患者比較差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

近年來，PA對靶器官的損害成為人們關注的熱點[17-19]。研究發現在血壓水平相同的PA、原發性高血壓患者中，PA患者的左室肥厚更嚴重[3]。某些研究[10，20]也表明KCNJ5基因變異可以通過改變細胞離子通道的選擇性而導致PA的發生發展。此外KCNJ5基因的突變可導致心臟疾[17]。Kitamoto等[14]研究顯示，有KCNJ5突變的醛固酮腺瘤患者行腎上腺切除術后LVMI會明顯改善。因此探討KCNJ5基因型與臨床表型的關系在個體化靶向治療中會給患者帶來較大益處。

本研究通過研究PA患者中3種KCNJ5基因變異對其心臟損害情況的發現，G151突變患者SBP高于L168、S209突變患者，血鉀水平低于L168、S209突變患者，G151突變患者的ARR高于S209突變患者，且差異均有統計學意義（P < 0.05）;比較3種不同位點KCNJ5突變患者的心臟損害情況，結果發現G151突變患者左室舒張期內徑、左室后壁厚度、LVM均大于其他兩種突變類型患者，EF值低于L168及S209突變患者，但三者間差異無統計學意義（P > 0.05）。本研究進一步對APA患者進行比較，結果發現在腺瘤患者中G151突變患者SBP、DBP高于其他兩種突變患者，G151突變患者血壓低于L168突變患者、尿鉀高于L168突變患者，ARR高于S209突變患者，差異均有統計學意義（P < 0.05）;比較3種不同KCNJ5突變位點心臟損害情況，結果發現G151突變患者左室舒張期內徑、LVM大于其他兩種突變類型患者，且與L168突變患者差異有統計學意義（P < 0.05）。本研究發現G151突變患者血壓、體內K+代謝、心臟功能情況較其他突變位點要差。這一結果的產生可能是因為3種突變位點在GIRK4蛋白結構中的位置不同，從而對腎上腺球狀帶細胞產生的影響不同所致。G151位于K+通道離子選擇器區的保守區域，它主鏈的羧基端朝向通道孔;L168位于第二跨膜區，它的側鏈延伸到了離子選擇器區[11];S209位于胞內區，且為蛋白激酶C（PKC）的磷酸化位點?，F有的研究[21]認為PKC對G蛋白門控內向整流鉀離子通道（GIRK）具有重要的調控作用，PKC激活后GIRK通道電流受抑制?？赡苷怯捎?種變異位點位置的不同使細胞離子選擇性的變化有所不同，細胞內離子水平的變化存在一定差異，進而使醛固酮合成酶等一系列改變不盡相同，最終導致心臟損害程度不同[22-23]。G151所處的位置決定了它會產生更嚴重的后果。本研究中有18例APA患者10例UAH患者，在APA患者中，G151突變與L168、S209比較，其對患者損害的差異更明顯些，考慮除KCNJ5基因變異外，還有表觀遺傳學方面的影響。

總之，本研究僅在少數患者中對PA患者KCNJ5基因3種不同突變位點對心臟損害情況進行了初步的探索，發現不同突變位點對患者病情的影響存在一定差異，G151突變患者在心臟損害等方面相對更嚴重。由于本研究樣本量較少，不同突變位點與臨床表型之間關系的研究有待進一步研究，后續期望能加大樣本量對本研究進行進一步驗證，從而為明確PA不同亞型、不同變異位點的致病機制，以及對患者進行特異性治療做出貢獻。

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（收稿日期：2018-04-09? 本文編輯：王? ?蕾）