陰道鏡下宮頸活檢聯合宮頸環形電切術在宮頸病變診治中的應用價值

劉鳴

[摘要] 目的 探討陰道鏡下宮頸活檢、宮頸環形電切術（LEEP）在宮頸病變診治中的應用價值。 方法 回顧性分析2016年1月～2017年5月因宮頸液基細胞學篩查和/或HPV檢測異常而于青島大學附屬醫院行陰道鏡下宮頸活檢術，且自愿行宮頸LEEP術的159例患者的臨床資料。觀察陰道鏡下宮頸組織活檢、LEEP術后病理檢查結果差異及診斷符合率。同時隨訪觀察LEEP術在宮頸病變患者中的療效。 結果 159例患者中，陰道鏡下宮頸活檢及與宮頸LEEP術后病理檢查均診斷為慢性宮頸炎、尖銳濕疣、宮頸上皮內瘤變（CIN）Ⅰ級、CINⅡ/Ⅲ級分別為2、4、60、59例，合計125例，4例患者經LEEP術后病理檢查診斷為宮頸原位癌，診斷符合率為78.62%。4例慢性宮頸炎患者中，2例病理升級為CINⅠ;11例尖銳濕疣患者中，5例病理升級為CINⅠ，2例升級為CINⅡ/Ⅲ;76例CINⅠ患者中，11例病理升級為CINⅡ/Ⅲ，5例降為宮頸炎;68例CINⅡ/Ⅲ患者中，2例病理升級為宮頸原位癌，7例降為CINⅠ。陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術后組織病理診斷宮頸病變的一致性為0.632，一致性較高。所有患者均順利完成LEEP手術治療，平均手術時間（27.50±5.03）min，平均術中出血量為（31.75±8.29）mL。除4例LEEP術后病理診斷為宮頸癌患者外，155例患者均實現定期隨訪，隨訪時間為12～28個月，術后6個月液基薄層細胞（TCT）檢查結果提示155患者均無CIN，治愈率為97.48%，術后1年CINⅡ2例。 結論 陰道鏡下宮頸活檢、LEEP術后組織病理檢查是診斷CIN及早期宮頸癌的有效方法，對宮頸病變的診斷一致性較高，LEEP術后組織病理檢查可進一步降低高級別CIN及宮頸癌的漏診率，值得臨床應用。

[關鍵詞] 宮頸病變;陰道鏡;宮頸活檢;宮頸環形電切術

[中圖分類號] R737.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（b）-0096-04

宮頸上皮內瘤變（CIN）是臨床婦科最為常見的一種癌前疾病，而CIN與宮頸癌的發病密切相關。子宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，近年來其發病率呈上升趨勢。關于宮頸癌的診治，最重要的影響因素是診斷時間及治療時間，因此早發現、早診斷、早治療對于提高宮頸癌的治療效果極為重要。目前，臨床上通常采取“三階梯”診斷方法，即細胞學-陰道鏡檢-組織學檢查。隨著陰道鏡下活檢在門診的普遍應用，子宮頸病變的檢出率得到了很大的提高，然而陰道鏡下活檢并不能完全準確地針對子宮頸的病變部位[1-2]，因此，可能出現漏診。宮頸環形電切術（LEEP）具有操作簡單、微創及術后恢復快等優點，且可以有效治療CIN，但在臨床工作中仍發現有部分病例復發[3]。近年來，有學者比較液基細胞學檢測、陰道鏡下活檢及LEEP術對CIN的診療效果，發現液基細胞學檢測以及陰道鏡下活檢診斷CIN，均存在一定的局限性，而LEEP術能夠有效彌補兩種檢測方法的缺點，三者聯合，可以有效提高宮頸癌前病變診斷率[4]。本研究旨在探討陰道鏡下宮頸活檢、LEEP術在宮頸病變診治中的應用價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年5月因宮頸液基細胞學篩查和/或宮頸人乳頭瘤病毒（HPV）檢測異常且臨床高度懷疑宮頸不良病變而于青島大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）行陰道鏡活檢且自愿行宮頸LEEP術的159例患者為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①年齡>18歲，性生活史≥1年;②組織學診斷為慢性宮頸炎或尖銳濕疣、CINⅠ、CINⅡ/Ⅲ等，均愿接受陰道鏡下多點活檢、宮頸搔刮及LEEP手術進一步確診及治療者;③無生育要求;④知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①盆腔炎癥、宮腔出血者;②哺乳期或妊娠期者;③支原體、衣原體感染者，淋球菌感染者;④免疫功能障礙，1個月內使用免疫抑制劑者;⑤凝血功能障礙者;⑥嚴重慢性內科疾病者;⑦急性生殖道炎癥、宮頸手術史、子宮手術切除者。159例患者年齡24～75歲，平均（31.37±10.25）歲;初次性生活年齡17～39歲，平均（23.49±9.58）歲;孕次0～6次，平均（4.56±0.82）次;產次0～5次，平均（2.11±0.50）次。患者就診原因：體檢HPV檢查異常者41例，體檢液基薄層細胞（TCT）檢測異常者35例，白帶異常26例，接觸性出血32例，陰道不規則出血25例。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡下多點活檢? 采用LeicaVIZ-YD光電一體數碼電子陰道鏡（德國萊卡公司）在陰道鏡下選取標本。患者取膀胱截石位，暴露宮頸，先用棉簽拭凈宮頸分泌物后觀察宮頸、陰道整體情況，然后采用5號刮勺環進行宮頸管搔刮術，刮出的組織送病理;然后采用5%冰醋酸涂宮頸進行宮頸醋白試驗，采用碘溶液涂宮頸進行碘試驗，對于碘試驗陰性區或外形贅生物、薄白斑、厚白上皮、鑲嵌、腺體粗大開口、血管異形等區域取材活檢，對于陰道鏡下宮頸外觀無明顯異常者，取移行帶區域3、6、9、12點四處取材，經10%甲醛固定后進行病理檢查。

1.2.2 宮頸LEEP手術治療? 術前患者行陰道清潔度、血常規、凝血功能、乙肝表面抗原檢查及心電圖檢查，排除手術禁忌后，于月經干凈3～7 d后，采用廣州三瑞SRD3000B高頻電刀進行LEEP術。患者排空膀胱后取膀胱截石位，常規消毒，擴陰器暴露宮頸，充分暴露外陰及宮頸，2%利多卡因局部浸潤麻醉后，盧戈氏液碘染宮頸病變區域，于碘不著色區域外緣3 mm處開始環形錐狀切除病變宮頸組織。電切頻率50 W，宮頸6點處與宮頸表面垂直切入，根據病灶深度及大小選擇合適的電圈，球形電極止血，切除宮頸組織標本并進行標記定位后，10%甲醛固定后進行病理檢查。術后定期隨訪。

1.3 觀察指標

觀察患者陰道鏡下多點活檢及宮頸LEEP刀環形電切術后病理診斷的一致性。觀察LEEP刀診療效果。

1.4 療效判定標準

術后3、6、12個月定期隨訪，復查TCT，對結果異常者行陰道鏡下多點活檢，進一步診斷進行療效判斷。治愈：患者術后6個月內無CIN;殘留：術后1年經陰道鏡下活檢仍存在CIN;復發：患者術后6個月內無CIN，但隨訪1年內再次出現CIN[3]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對所得數據進行統計分析，計數資料用例數和百分用率表示，采用Kappa分析進行兩種檢查方法的一致性檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道鏡下宮頸活檢與宮頸LEEP術后病理檢查結果比較

159例患者中，陰道鏡下宮頸活檢及與宮頸LEPP術后病理檢查均診斷為慢性宮頸炎、尖銳濕疣、CINⅠ、CINⅡ/Ⅲ者分別為2、4、60、59例，合計125例，診斷符合率為78.62%。4例患者經LEEP術后病理檢查診斷為宮頸原位癌。4例慢性宮頸炎患者中，2例病理升級為CINⅠ;11例尖銳濕疣患者中，5例病理升級為CINⅠ，2例升級為CINⅡ/Ⅲ;76例CINⅠ患者中，11例病理升級為CINⅡ/Ⅲ，5例降為宮頸炎;68例CINⅡ/Ⅲ患者中，2例病理升級為宮頸原位癌，7例降為CINⅠ。陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術后組織病理診斷宮頸病變的一致性為0.632，一致性較高。見表1。

2.2 LEEP術的臨床療效

159例患者均順利完成LEEP手術治療，手術時間為20～50 min，平均（27.50±5.03）min;術中出血量為10～50 mL，平均（31.75±8.29）mL。除4例LEEP術后病理診斷為宮頸癌外，155例患者均實現定期隨訪，隨訪時間為12～28個月，術后3個月，復查宮頸提示，155例患者宮頸恢復完全，色澤恢復正常，術后6個月TCT檢查結果示，155例患者無CIN，提示均治愈，治愈率為97.48%。隨訪1年內，2例患者復發CINⅡ。

3 討論

目前，婦科門診常用的宮頸病變篩查方式有TCT、HPV、宮頸刮片。TCT是國際上使用最廣泛的一種宮頸病變篩查技術，可大幅度提高早期宮頸癌和癌前病變的檢出率[4]。TCT有較高的準確性，與陰道鏡病檢的符合率較高[5]，是一種值得信賴的細胞學檢查方法。然而由取材部位的不準確未能刮去宮頸鱗柱交界處部，或所取細胞數量不足對于宮頸癥狀明顯或HPV檢測結果不理想者，即使TCT檢查結果陰性，也不應忽視進一步的病理確診。陰道鏡檢查是宮頸病變診斷中一種重要的輔助方法，可以鑒別肉眼看不見的宮頸病變，在陰道鏡的指引下活檢，可準確定位取材部位，從而提高了活檢的準確度。尤其對于TCT檢查診斷為非典型鱗狀上皮細胞而臨床檢查高度懷疑病變的患者，陰道鏡檢查十分必要，可進一步降低漏診率[6-7]。然而，有學者稱陰道鏡在診斷宮頸病變的準確性不夠高，國內外文獻報道陰道鏡下活檢的準確性均不高于70%[6，8-9]。究其原因可能有以下幾個方面：取材定位不準確，無法獲取得宮頸管內的病變組織;取材組織太少;操作醫生臨床經驗不足[6，8-10]。

LEEP術操作簡單，電極圈可以深入到宮頸管內部，不僅可切除宮頸表面病變，還可以獲取宮頸管病變組織，改善了陰道鏡下局部活檢的盲目性和弊端，進一步避免了宮頸病變殘留，并提高病理診斷的準確性，對CIN分級、提高宮頸癌檢出率有很大的幫助[11-12]，與本研究結果一致。

臨床上，對于宮頸篩查如HPV、TCT、宮頸刮片檢查結果示有陽性病變者，均會進一步進行宮頸病理活檢，如陰道鏡下宮頸活檢，有條件的機構或患者可考慮進一步行LEEP治療，可取得顯著臨床療效[13-15]。喻華英等[16]研究發現，LEEP治療CIN的優勢在于手術時間短、術中出血量少，患者術后恢復快;局部麻醉操作簡單，患者疼痛小，且術后感染及并發癥少，安全性高。El-Nashar等[17]在其Meta分析中對LEEP治療與冷刀宮頸錐切術治療CIN的效果進行了比較，結果發現LEEP是一種可接受的替代冷刀宮頸錐切術的方式，陰道鏡檢查不滿意CIN患者，可及時發現和治療頑固性或復發性疾病。本研究結果發現，159例患者均順利完成LEEP手術治療，術后6個月TCT檢查結果提示，155例患者均無CIN，提示均治愈。考慮LEEP是定向射頻電波發射技術，在發射極局域組織內射頻電波場，射頻能量直接激發組織內的液態極性分子產生等離子振蕩，使分子鍵斷裂，在低溫（40～70℃）狀態下，即可達到精細微創的切割效果，且壞死變性不可逆轉，對治療預防宮頸癌方面均具有重要的臨床意義[18]。有學者發現，盡管使用LEEP等多種方法對宮頸進行取樣，也并不能提高對宮頸內邊緣持續病變狀態或復發率的預測能力[19-20]。本研究結果發現，陰道鏡下宮頸活檢與宮頸LEPP病檢在宮頸病變的診斷中具有較高的一致性，對于TCT和/或宮頸HPV檢測異常者可選擇陰道鏡下宮頸活檢，而對于高度懷疑宮頸不良病、CIN者可直接選擇LEPP，可避免診斷過度，減輕患者經濟負擔及精神負擔。

綜上所述，陰道鏡下宮頸活檢、LEEP后組織病理檢查是診斷CIN及早期宮頸癌的有效方法，與陰道鏡下宮頸活檢比較，LEEP后組織病理檢查可進一步提高宮頸良性病變診斷的準確性，且進一步降低高級別CIN及宮頸癌的漏診率，值得臨床應用。

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（收稿日期：2019-01-13? 本文編輯：金? ?虹）