朱章志教授運用辛開苦降法治療糖尿病神經源性膀胱驗案一則

劉溫華 鄧斌 朱章志

[摘要] 糖尿病神經源性膀胱是糖尿病慢性并發癥之一，臨床以膀胱排空障礙、尿潴留、尿失禁等為主要表現，給患者的生活質量造成較大影響。本文介紹確診的糖尿病神經源性膀胱1例，患者主要表現為排尿困難，淋瀝不盡，無尿急尿痛，夜尿約半小時一行，伴小腹墜脹、心中煩悶、胃中嘈雜、燒心感等癥狀，輾轉多家醫院治療，癥狀均未明顯改善。朱章志教授運用辛開苦降法，先調脾胃升降氣機，后兼溫陽補腎，寒熱并治。經治療，患者上述癥狀基本消失。因此，治療糖尿病神經源性膀胱當立足太陰之本，兼扶少陰元陽，以辛開苦降之法，寒熱并治，可見其效。

[關鍵詞] 糖尿病神經源性膀胱;消渴淋病;辛開苦降法;半夏瀉心湯

[中圖分類號] R587? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（b）-0177-03

糖尿病神經源性膀胱（diabetic neurogenic bladder）是糖尿病慢性并發癥之一，主要是由于長期高血糖狀態，自主神經損害導致膀胱出現排空障礙、尿潴留、尿失禁等臨床表現，40%～85%的糖尿病患者可并發此癥[1]，給患者的日常生活造成較大的影響。而目前現代醫學針對糖尿病神經源性膀胱并無切實有效的治療方法[2]。糖尿病神經源性膀胱屬中醫“勞淋”“癃閉”范疇，其發病多因消渴病遷延不愈所致[3]，其病位在膀胱，涉及多個臟腑，患者病情表現復雜多樣，臨床中多從脾腎虧虛辨證，治療多以溫陽利水為法[4]。朱章志教授，主任醫師，博士生導師，畢業于廣州中醫藥大學，現任廣州中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科負責人與學術帶頭人，從事《傷寒論》及糖尿病防治研究工作20余年，擅長運用五運六氣學說和仲景經方治療內分泌及代謝疾病，尤其是疑難雜癥方面屢有奇效。針對糖尿病神經源性膀胱，朱章志教授在仲景六經辨證論治原則的指導下，結合現代人的發病特點，運用辛開苦降法治療糖尿病神經源性膀胱取得顯著療效。現介紹驗案一則，以饗同道。

1 病例資料

患者，曾某，女，67歲，2018年4月29日初診。既往糖尿病病史15年。因“排尿困難2年余”于廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診就診。刻診：覺排尿困難，淋瀝不盡，量少而頻，泡沫尿，下腹脹痛，小便時伴小腹墜脹感，雙下肢冷麻，心中煩悶，郁郁不舒，神疲乏力，偶有胃脘部脹痛，胃中嘈雜，伴燒心感，腰背部濕冷、酸痛，口干不欲飲，納多，然食后胃脹不消，夜寐難安，大便偏稀爛，日1～2行。舌淡暗，苔薄黃，稍膩，脈弦滑。查尿常規尿糖2++，空腹血糖為13.7 mmol/L，排尿后膀胱彩超提示：殘余尿量150 mL。診斷為2型糖尿病、糖尿病神經源性膀胱。中醫診斷為消渴淋病，辨證為寒熱錯雜證，膀胱氣化不利。方擬仲景之半夏瀉心湯加減。具體方藥如下：半夏15 g、黃芩10 g、黃連6 g、干姜15 g、甘草20 g、紅參10 g、白術15 g、附子12 g（先煎）、黃芪30 g、酒萸肉45 g、白芍30 g、桂枝10 g、麻黃8 g、細辛10 g、車前子15 g、生姜30 g。上方加足量水煎煮2 h至濃湯一碗（約250 mL），上下午分2次溫服，復渣，日1劑，連服7劑。囑患者忌生冷寒涼飲食，調暢情志，規律作息，避風寒。

2018年5月16日二診：患者訴小便較前順暢，下腹冷痛墜脹感較前明顯減輕，夜尿次數減少，5～6次/夜，神疲乏力、胃脘部脹悶感減輕，噯氣，無反酸，腰背部仍有冷痛不適，偶有關節酸痛，納可，眠一般，大便全程溏爛，次數增多，日3～4行。舌質暗淡，苔薄白，脈弦細。效不更方，去細辛、麻黃，加酒蓯蓉20 g、補骨脂20 g、獨活15 g、黃芪增至60 g、酒萸肉70 g。煎服法同前，隔日1劑，共8劑，半月服盡。

2018年6月30日三診：諸癥大減，小便較前順暢，夜尿次數明顯減少，已無心煩、胃脹等不適。彩超復查膀胱殘余尿量<100 mL。藥已中的，予守前方并增黃芪至80 g，連續服8劑鞏固。后患者再未來就診，隨訪患者訴小便淋瀝不盡已消失，腰背無濕冷酸痛。

2 討論

糖尿病神經源性膀胱中醫稱“消渴淋病”，乃因消渴病遷延不愈，脾腎虧虛所致氣血運行不暢，水濕內停，后加之膀胱氣化不利，水濕郁結于內而化熱，以致小便不利或點滴不出[5]。消渴淋病雖病位在膀胱，涉及多個臟腑，張仲景于《金匱要略·消渴小便不利淋病》云“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，提出消渴淋病病因乃腎氣虛弱、陽氣衰微，首開“溫扶少陰”論治“消渴淋病”之先河，并為后世所推崇沿用[6-7]，然臨床收效甚微。

朱章志教授認為消渴淋病的治療首先當以治療原發之消渴病為主。消渴病以“三多一少”為主要臨床表現，消渴病的發生與脾胃功能失調、氣機不利、脾虛胃熱密切相關，當從脾胃論治[8-10]。糖尿病神經源性膀胱病機以腎陽虧虛為本，以脾虛胃熱為標，兼三焦氣化不利、水濕內停。小便不利，病位首先在腎與膀胱，為少陰腎經所主。然《素問·六微旨大論》云“少陰之右，太陰治之”，故朱章志教授提出，治療消渴淋病當從太陰、陽明入手，以“寒溫中適”為原則，以辛開苦降之法[11]，調暢中焦氣機，再以溫藥固后天之本溫煦下焦以利寒水，方可觀其效[12]。同時，足少陰腎經與足太陽膀胱經相表里，腎陽不足，則膀胱氣化失司，小便不利，故而同時開太陽、利膀胱，可使少陰之邪從太陽之表而解[13-14]。

半夏瀉心湯出自漢代張仲景《傷寒雜病論》，乃辛開苦降法之代表方。《素問·至真要大論》曰：“陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”提出了辛苦兩種不同性質的藥物可相輔相成，相互協同以復陰陽[15-16]。半夏瀉心湯組方寒熱并用，可調脾胃之陰陽，辛開苦降可助脾升胃降，補瀉兼施可理脾胃虛實[17-18]。然而目前臨床上半夏瀉心湯多用于治療消化道疾病[19]，朱章志教授師古不泥，大膽創新，運用半夏瀉心湯治療糖尿病神經源性膀胱在臨床實踐中頗有療效。方中以半夏為君，取其苦辛溫燥，可散結消痞、和胃降逆之功;臣以干姜之辛熱以溫中散寒，助君藥溫胃消痞以和陰，黃芩、黃連之苦寒泄熱開痞以和陽;陰陽并濟，溫而不耗胃陰，寒而不傷脾陽，有溫脾清胃、溫陽泄熱、升清降濁、斡旋氣機之功，正中該患者寒熱錯雜之病機[20]。在此基礎上配以甘溫之白術、紅參、甘草、干姜、黃芪補脾而暖中焦，可增溫運太陰之力而固后天之本。附子大辛大熱，可滌陰固陽;淫羊藿、補骨脂、菟絲子、酒蓯蓉等補益肝腎可固腎精;酒萸肉、白芍收斂陽氣以歸脾腎;桂枝、麻黃以借太陽之表而散水寒之邪，佐以生姜宣散流注于四肢之寒濕;細辛辛溫走竄，專搜閉絡之寒邪;澤瀉、豬苓、獨活則可逐寒水自下焦出;車前子可瀉熱利尿通淋。全方兼顧補虛瀉實，祛邪不傷正，補虛不留邪，溫燥不傷陰，瀉熱不損陽。

糖尿病神經源性膀胱作為糖尿病并發癥之一，其治療當立足太陰之本，兼扶少陰元陽，以辛開苦降之法，寒熱并治，虛實同調，復脾胃升降氣機，以和臟腑。辛開苦降法在傷寒論條文中雖未提及可用于治療消渴淋病，但患者有心下痞而不舒、胃中嘈雜、多食不消等中焦寒熱錯雜的表現，依據中醫“異病同治”的觀點，可予辛開苦降法而解之。因此在疾病的治療中，回歸經典，六經辨證不可拘泥于一經之變，不可管中窺豹，而應該師古不泥古，立足于臨床與實踐，認清疾病的本質，分辨寒熱虛實，標本同治，多經同調，方可藥到病除。

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（收稿日期：2018-10-22? 本文編輯：張瑜杰）