急性ST段抬高型心肌梗死患者急性期冠狀動脈病變評分與血清胱抑素C水平的相關性

張詩吟 廖海紅 李國棟

[摘要] 目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急性期冠狀動脈病變評分與血清胱抑素C（CysC）水平的相關性。 方法 選取2016年9月～2018年4月在浙江省湖州市第一人民醫院就診的384例STEMI患者作為研究對象，記錄患者的CysC水平，患者的冠狀動脈病變評分采用冠狀動脈狹窄程度（Gensini）評分，觀察患者CysC水平與Gensini評分的相關性。 結果 隨著病變程度增加，CysC水平逐漸降低，組間比較差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。Pearson相關分析結果顯示，性別、居住地、飲酒與STEMI患者Gensini評分無相關性（P > 0.05）;發病至介入時間、年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史、體重指數、血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、收縮壓、舒張壓、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、腦鈉肽（NT-proBNP）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）與STEMI患者Gensini評分呈正相關（P < 0.05），CysC、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、左室射血分數（LVEF）與Gensini評分呈負相關（P < 0.05）。以Gensini評分為因變量，其他因素為自變量進行多變量Logistic回歸分析，結果顯示，LDL-C、CysC、hs-CRP是影響Gensini評分的獨立危險因素（P < 0.05）。 結論 STEMI患者急性期CysC水平與Gensini水平呈負相關，有助于臨床評估STEMI的病情嚴重程度。

[關鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;胱抑素C;Gensini評分;相關性研究

[中圖分類號] R542.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（b）-0131-05

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理學基礎是冠狀粥樣斑塊破裂及繼發血栓形成導致冠狀動脈血管阻塞，冠狀動脈出現完全或不完全阻塞，心肌缺血壞死，引發急性心肌缺血，是常見的急性冠脈綜合征類型[1]。對STEMI患者早期進行危險分層是治療的基礎，冠狀動脈狹窄程度（Gensini）評分是公認的全面反映冠狀動脈病變嚴重程度的計量方法，在SETMI的危險分層中發揮重要作用[2]。但Gensini評分基于冠狀動脈造影檢查，為有創性檢查，受醫院條件和醫師的經驗等因素影響，臨床一直致力于與Gensini評分相關的指標[3]。胱抑素C（CysC）是有核細胞分泌的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，近年來研究顯示，血清CysC水平的升高增加心血管疾病風險，是心血管發病的獨立危險因素，對冠心病具有明顯預測價值，但CysC與Gensini積分的相關性研究鮮見報道[4-5]。本研究采用多元分析方法對浙江省湖州市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）就診的STEMI患者資料進行分析，探討影響CysC與STEMI患者Gensini評分的相關性，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月～2018年4月在我院就診的STEMI患者作為研究對象。納入標準：①存在典型胸痛癥狀，經臨床癥狀、實驗室檢查和心電圖檢查確診為STEMI[6];②年齡≥50歲;③首次發病，既往無STEMI病史，本次發病至入院時間<24 h;④患者知情并簽署知情同意書。排除標準：①先天性心臟病、大血管畸形、主動脈夾層、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙或性功能衰竭者;②非ST段抬高型心肌梗死、不穩定型心絞痛患者;③合并感染性或自身免疫疾病者;④精神疾病或認知功能障礙者。共納入STEMI患者384例，其中男232例，女152例;年齡51～81歲，平均（68.54±8.16）歲。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 冠狀動脈病變評分

采用美國心臟病學會推薦的Gensini積分系統[7-8]對患者冠脈病變進行評分，Gensini評分將冠狀動脈分為左冠狀動脈（左主干、右前降支、回旋支）、右冠狀動脈，狹窄程度評分：最重處狹窄1%～<26%為1分，26%～<50%為2分，50%～<76%為4分，76%～<90%為8分，90%～<100%為16分，完全閉塞血管為32分。病變分支記分：左主干病變為5分，左前降支或回旋支近段為2.5分，左前降支中段為1.5分，左前降支遠段為1.0分，左回旋支中、遠段為1分，右冠狀動脈近、中、遠段為1分，小分支為0.5分，每支冠狀動脈最狹窄處的評分與冠脈分支積分相乘為該血管積分，所有病變血管積分相加即為Gensini評分，得分越高說明患者病情越嚴重，5～20分為輕度病變，21～40分為中度病變，>40分為重度病變。

1.3 研究方法

根據患者病歷，記錄性別、年齡、個人史、合并疾病、發病時間、入院實驗室檢查結果、術前心功能等資料，觀察上述資料與Gensini評分的相關性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以Gensini積分病變為因變量，其他參數為自變量行Pearson相關分析和Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同病變程度STEMI患者CysC水平比較

隨著病變程度增加，CysC水平逐漸降低，組間比較差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 各因素與Gensini評分的相關性

Pearson相關性分析結果顯示，性別、居住地、飲酒與STEMI患者Gensini評分無相關性（P > 0.05）;發病至介入時間、年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史、體重指數、血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、收縮壓、舒張壓、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、腦鈉肽（NT-proBNP）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）與STEMI患者Gensini評分呈正相關（P < 0.05），CysC、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、左室射血分數（LVEF）與Gensini評分呈負相關（P < 0.05）。見表2。

2.3 Gensini評分與其他因素多變量Logistic回歸分析

以Gensini評分為因變量，其他因素為自變量完全進入多變量回歸分析，采用P < 0.05為選入，P > 0.10為移除標準進行Logistic回歸分析，結果顯示，LDL-C、CysC、hs-CRP是影響Gensini評的獨立危險因素（P < 0.05）。

3 討論

STEMI的病理生理基礎為冠狀動脈易損斑塊不穩定破裂及繼發性血栓形成，導致心臟血供急劇下降，心肌細胞缺血缺氧壞死，臨床表現胸部劇烈疼痛，心肌酶譜和心電圖發生變化，是導致中老年人死亡的重要原因，嚴重威脅患者的生命安全[9]。近年來，隨著生活水平的提高和生活方式的轉變，STEMI發病率呈逐年升高的趨勢，因STEMI發病急、病情危重且進展快，病死率高，早期進行危險評估和積極干預具有重要意義[10]。僅從臨床表現難以評估STEMI患者的冠狀動脈嚴重程度，Gensini評分可量化地反映冠狀動脈的病變程度，但因是有創檢查，費用高、檢查難度大，臨床應用受到限制，臨床癥狀、心電圖等檢查對STEMI臨床病情嚴重程度和預后的預測特異性較差，探討識別STEMI病情嚴重程度的血清學指標，對STEMI危險分層和預后評估均有重要指導作用[11]。

目前，hs-CRP被作為預測急性心肌梗死（AMI）和不良心血管事件（MACE）的重要因子[12]。王婷等[13]在研究中表示，hs-CRP>3.0 mg/L時，AMI患者術后發生MACE呈高度風險。STEMI發生過程中存在不同程度的冠狀動脈粥樣硬化（AS）和血管栓塞，此過程中伴隨著明顯的炎性反應，馮玉平等[14]的研究表示，CRP是冠心病心衰患者機體急性期炎性標志物之一，而hs-CRP是冠心病心力衰竭患者低水平炎性狀態的重要評價指標，結果顯示，hs-CRP是AS心血管疾病發生的獨立危險因素。而冠心病中的重要臨床表現為急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和STEMI，可見，hs-CRP在評價STEMI病情及預后中具有重要的作用和意義。Gensini評分是目前評價冠狀動脈病變嚴重程度的重要計量方法，在評價STEMI病情及預后中的價值已被研究證實，冠脈狹窄程度是Gensini評分的基本內容，而研究[15-16]提示，hs-CRP在AS和血栓形成以及STEMI的發生與發展中具有重要的作用。宋艷等[17]在相關研究中將hs-CRP作為患者的基線資料對多個指標與Gensini評分的相關性進行研究，但其未進行hs-CRP與Gensini評分的相關性分析。本研究中，hs-CRP與STEMI患者Gensini評分呈正相關，由于國內hs-CRP與STEMI患者Gensini評分相關研究較少，所以hs-CRP作為相關指標在Gensini評分中的價值有待進一步研究證實。

高水平的LDL-C與AS、心血管疾病以及MACE的發生具有密切的關系，氧化型LDL-C在AS的形成中具有重要的作用，黃鳳敏等[18]在研究中表示，氧化型LDL-C是AS中的脂質核心，在粥樣斑塊形成與穩定性中具有重要作用。氧化型LDL-C可通過刺激單核巨噬細胞，增加纖維蛋白帽內細胞外基質的降解，從而增加冠心病及MACE的發生，在STEMI的病情進展中具有重要的作用[19]。目前，LDL-C已作為STEMI的重要研究內容，成為臨床STEMI病情及預后評估中重要觀察和評價指標。并且國內已有對于LDL-C與Gensini評分相關性的研究，宋艷等[17]在研究中表示，急性冠脈綜合征（ACS）肥胖者Gensini評分與LDL-C呈負相關，與本研究結果基本一致。但其進一步對LDL-C進行三分位后，分析結果顯示，Gensini評分與LDL-C無明顯相關性，考慮與其三分位后每組患者例數較少（低=26，中=27，高=25）有關，文中還表示，對LDL-C/HDL-C進行三分位后，分析結果顯示，LDL-C/HDL-C與Gensini評分具有明顯的正相關，可見LDL-C與Gensini評分關系密切。本研究結果顯示，LDL-C與Gensini評分呈負相關，是影響Gensini評分的獨立危險因素。

CysC分子量為13 kD，廣泛存在于各種體液中，幾乎所有有核細胞都可穩定產生CysC，正常情況下，CysC可完全被腎小球濾過，不受年齡、性別、肝功能等影響[20]。CysC可調節半胱氨酸蛋白酶的活性，參與細胞外基質產生和降解的動態平衡，可從蛋白質代謝水平影響血管壁重塑，與心血管疾病的患病率呈正相關[21]。近年來研究[22]顯示，CysC參與動脈粥樣硬化、斑塊破裂、再狹窄形成等STEMI的發病及預后過程。研究[23]顯示，血清CysC水平與冠心病患者急性心肌梗死、心絞痛發作、心源性死亡等事件存在明顯相關，認為CysC參與了動脈粥樣硬化的炎性過程。

研究[24]顯示，雖然冠心病患者CysC水平升高，但在STEMI急性期壞死和損傷的心肌細胞釋放心肌損傷標志物的同時釋放溶酶體巰基蛋白酶與血清中CysC結合，CysC水平顯著降低，且降低水平與心肌損傷程度相關。劉玉等[25]研究顯示，炎性斑塊周圍因子、細胞因子等可誘導動脈粥樣斑塊局部CysC表達低下，觸發動脈粥樣硬化斑塊破裂，STEMI急性期因為負性急性期反應，血清CysC水平顯著降低。董巧玲等[26]對急性期和恢復期急性心肌梗死患者進行研究，結果顯示，STEMI患者急性期CysC水平顯著低于正常對照組，恢復期CysC水平較急性期升高。本研究結果顯示，隨著病變程度增加CysC水平逐漸降低，相關性分析顯示，CysC水平與Gensini評分呈顯著負相關，多因素分析顯示，CysC是影響Gensini評分的獨立影響因素，結果提示，STEMI患者急性期，隨著Gensini評分增高，心肌損傷程度增加，急性期釋放溶酶體巰基蛋白酶增，CysC水平降低，CysC水平與Gensini呈負相關，結果可與劉玉等[25]、董巧玲等[26]結論相互印證。