智能手機APP在控煙干預中應用的最新進展

張 峻 遲培元 徐興祥 閔凌峰

一、手機戒煙的背景

吸煙與心臟病、中風、癌癥、肺氣腫、支氣管炎、哮喘、腎臟疾病和眼疾的風險增加有關[1]，如果能在40歲之前戒煙，可以最大限度地減少由于吸煙所致的期望壽命損失[2]。盡管多年來已經有很多治療方法，但戒煙仍然是一項非常困難的任務，沒有幫助的戒煙只成功了3%～6%[3]。即使是最有效的藥物相關治療，例如varenicline，也只將戒煙成功率提高到約24%[4]。

手機在世界各地的衛生信息和醫療保健服務中越來越有用，短信已被用于提醒衛生服務預約、預防活動和藥物治療依從性[5]。在臨床環境中使用手機是一種新興的研究思路，目前正廣泛應用于包括戒煙在內的多種健康系統中[6]。移動設備可以運行能夠根據用戶需求定制的應用程序，并在需要時可以使用，因此具有更大的潛力，并能夠以一種靈活高效的方式來提供戒煙干預措施[7-8]。戒煙應用程序對大多數吸煙者來說是可以接受的，也是值得考慮的一種選擇[9]。Whittaker等[5]認為，手機的干預有顯著的效果，可使戒煙成功率從53/1 000人增加到93/1 000人。

二、幾種主要的APP形式

Ubhi等[10]在關于戒煙APP的研究中提到APP Store 中有超過200種的戒煙APP。Hoeppner 等[11]在 2013 年 10月 1日至2014年3月31日之間在Google Play共檢索到225種戒煙 APP。本綜述在市場上眾多的戒煙APP中挑選出幾種具有代表性的APP，分析其效果及不足，從而為后續的手機干預戒煙提供相關的思路和參考建議。

1. 以短信的方式提供戒煙干預的APP： Clickotine是一款遵循美國臨床實踐指南(USCPG)來治療煙草的使用和依賴的智能手機應用軟件[12]。用戶下載Clickotine，并創建個人檔案，回答關于吸煙行為的問卷，并選擇戒煙日期。根據戒煙日期、個人特點和吸煙特征(如用戶的姓名、年齡、性別、戒煙動機、吸煙史、甚至每天所需的信息數量等)，得到一個量身定制的戒煙任務計劃和支持信息[13]。這些任務計劃包括應對吸煙欲望和戒斷癥狀的策略,回顧成功戒斷吸煙欲望的時刻等，目的是建議和鼓勵戒煙，評估戒煙意愿和增強戒煙動機[13-14]。個性化的信息主要包括協助戒煙計劃，提供藥物治療的建議和咨詢，提供社會支持，并與戒煙熱線聯系，提供后續的干預支持服務[15]。在戒煙日期內，個性化的消息傳遞是主要的參與方式。在為期8周的研究期結束時， 416個樣本中，有45.2%(n=188)的志愿者報告了7 d禁欲和26.2%(n=109)的志愿者實現了30 d的禁欲[13]。在這個周期中，也出現了一些不良事件，最常見的是疲勞(3人)和情緒變化(2人)，這些被認為是尼古丁戒斷癥狀[16]。

SmokeFree28 是一款基于行為改變技術的APP，采用PRIME(計劃、反饋、沖動、激勵、評估)理論，寄希望于從實踐上幫助戒煙[17]。 SmokeFree28核心是設定一個非常顯著的目標，即在28 d的時間內，使用該APP對目標進行無煙監測。這款APP還提供一個工具包，包括提供正規戒煙藥物、成功戒煙者的經驗、分散注意力的工具包等，以幫助用戶更好地實現戒煙目標。Ubhi等[10]在使用 SmokeFree28 的戒煙者和不使用任何戒煙幫助的戒煙者的干預實驗中發現，使用 SmokeFree28 戒煙者28 d或更長時間的戒煙率為18.9%，相比于不使用任何戒煙幫助者的戒煙率15%，有小幅的提升但是不具有統計學意義。該實驗不足之處是吸煙者只被跟蹤了28 d，28 d之后可能會有更高的復發率。

Q Sense是一款能夠感知環境的戒煙手機應用APP，提供了由個人實時環境觸發的行為支持，以防止吸煙的發生。該應用程序使用了一個實時吸煙事件和環境記錄系統，在指定的戒煙日期之前，通過軟件庫收集手機傳感器的位置數據[18]。Q Sense實現了一個戒煙生態瞬時干預的三級過程，通過兩個SMS(短信服務)理論指導的短信戒煙干預、學習理論，以及吸煙行為改變技術的分類[19-22]。在設定戒煙日期完成自我評估后，相關數據和位置信息被發送到服務器；在28 d的時間里，服務器為用戶發送量身定制的干預短信。結果表明有56.2%吸煙報告的吸煙量低于每日的吸煙量，在43.7%的日子里，參與者吸煙的次數比他們在平時要少。但是參與者經常少報他們的吸煙行為，實時報告吸煙的障礙主要與環境約束和遺忘有關[18]。

2. 以圖片的方式提供戒煙干預的APP： MapMySmoke軟件可以通過時間和空間捕捉到一個精確、個性化戒煙者吸煙行為和相關情感認知的圖片[23]。理論上，通過在時間和空間上與戒煙者的交流，對個人的戒煙干預和支持戒煙是有意義的[6]。用戶能夠精確地記錄在哪里以及什么時候有香煙和渴望事件，通過在最初兩周的日志記錄數據，該應用程序將會生成詳細的個人吸煙行為的照片。在臨床部署中，戒煙者需記錄吸煙行為和渴望事件2周，之后與健康專家見面，檢查并了解吸煙行為的具體情況，采用動機性訪談，在時間和空間上找出吸煙渴望，制定出以概述與戒煙相關的一系列目標和實施意圖[24-25]。在8名志愿者中，2名志愿者評價記錄過程減少了他們吸煙的數量，1名志愿者能夠在APP的幫助下戒煙，3名志愿者都報告說這款應用幫助他們減少或停止了吸煙行為。同時，這款應用也容易促發和傳遞不必要的吸煙提示，影響戒煙效果[23]。

Photoaging software軟件已經被證明可以增加14～18歲女性戒煙的動態[26]。該軟件要求使用者拍攝上傳1張自拍照，然后系統會生成 4 張照片，分別為每日抽1 包煙的吸煙者1年后和15年后的面部模樣，以及不抽煙的人1年和15年之后的樣子。然后，應用解釋這些視覺效果，并且分享給朋友和家人，通過這種方提醒吸煙者戒煙[27]。一些研究也證實這類合成未來面容型狀的軟件能夠提高青少年的戒煙率和戒煙動機[26-28]。 Burford等[28]的隨機對照試驗表明，在這款APP的幫助下，18歲到30歲之間的年輕人，戒煙率增加了21%。

3. 以視頻和文字提供戒煙干預的APP： SmartQuit 是一款以接受和承諾療法(acceptance and commitment therapy, ACT)為基礎的新型APP[29]。ACT是一種用來治療如焦慮、抑郁障礙等心理疾病的行為療法[30-31]。應用于戒煙時，重點是提高用戶接受因戒煙產生的生理、心理和精神狀態改變的能力[32]。SmartQuit軟件幫助用戶選擇一個戒煙日期，展示用戶上傳的關于戒煙渴望的價值觀的照片，提醒他們戒煙的原因，制定個性化的戒煙計劃，以視頻或文字的形式提供戒煙支持，并提供藥物治療方面的支持。Bricker 等[33]經過2個月的隨訪研究得出，實驗組的戒煙率為13%，對照組的戒煙率為8%。然而，使用的數據是自我報告的，由于技術原因，對該信息的自動記錄是不可能的。因此未來的試驗應該使用自動記錄的數據。

4. 以圖像和音頻提供戒煙干預的APP： See Me Smoke-Free (SMSF)軟件是一種基于圖像的多行為干預的新型APP[34-36]，通過圖像音頻文件引導女性關心自己的體重、體型等來幫助她們戒煙[34]。該應用程序每天都會通過推送通知參與者報告他們的吸煙狀態，并提醒他們在指定的時間收聽引導圖像音頻文件。四個引導圖像音頻文件集中在戒煙，飲食健康，增加體力活動，和維持4周的總體健康狀況這些方面，還有一個就是對程序內容的完整描述[36]。SMSF針對的是關注體重增加的女性煙民，這就是它包括飲食和運動的原因，目的是在戒煙時減少體重。在完成90 d調查的66名參與者中， 7 d、30 d、90 d自我報告的戒煙率分別為47%(31/66)、32%(21/66)和15%(10/66)[37]。絕大多數參與者都自稱是白人，這可能限制了其他人群的情況[38-39]。

5. 游戲戒煙: 支持基于游戲的戒煙干預最基層證據來自Raiff等[40]的研究，他們確定63.7%的參與者認為基于游戲的干預會促使吸煙者戒煙。Quitter軟件是一款基于互聯網的視頻游戲，其設計理論是通過干預增強對戒煙的反思和自動激勵[41-42]。在打開應用程序后會看到一個由進度頁面，支持頁面和游戲頁面組成的儀表盤系統。進度頁面包括與當前戒煙相關的用戶財務、健康和社會結果的跟蹤統計信息，以及一個成就部分，該部分為用戶提供了一系列預定的目標。支持頁面包括一系列有用的信息和支持，最有趣的是包括了各種各樣教育材料的信息工具箱，可以提供戒煙支持。游戲頁面包括兩類，一類是分心游戲，另一類是用來激勵參與更廣泛游戲的應用。分心游戲要求精神集中和雙手，以提供一種有效的分散注意力的戒煙行為[10, 43-44]。激勵游戲在嘗試戒煙的28 d時間內逐步進行，以“quit硬幣”激勵用戶參與，完成任務。該應用軟件已基本完成，由于尚未開展隨機對照試驗，因此無法了解該款APP的戒煙效果[41]。

表1戒煙APP的分類及總結

Crave-Out是一款通過游戲戒煙的APP，在吸煙渴望的時候讓吸煙者分心，并通過強化戒煙的好處來激勵他們戒煙。該應用軟件包括由簡單到困難的多層次游戲功能；記憶挑戰模式；積極的激勵增強模式。參與者在游戲開始時選擇是否在點擊“壞”的東西，如香煙和黃牙，或“好”的東西，如金錢、健康、與家人相處的時間。好的東西被點擊會得到正反饋(一個綠色的滴答聲和一個悅耳的聲音)。壞的東西被點擊吸煙者就會收到負反饋(顯示一個紅色的十字標記和一個刺耳的聲音)。30名參與的志愿者中，57%(17/30)的志愿者報告說 “Crave-Out”有助于分散他們對吸煙渴望的注意力，53% (16/30)的志愿者回應說，游戲比賽會激勵他們戒煙。該試驗研究的局限性包括樣本容量過小，缺乏對參與者賽前和賽后渴望程度的生理或生物機能的評估[43]。

三、對APP的分析總結

從以上的幾種APP來看，戒煙率并不高，戒煙效果還有待提高，尤其是長期戒煙效果不佳，隨著時間的推移，戒煙率也在下降，見表1。在使用中也存在一些普遍問題，比如用戶下載APP后很難持續地使用下去，較低的利用率會影響其戒煙效果[45]；隨訪時間相對較短，很多人在2個月的隨訪后又復吸[46]。從研究背景上看，測驗多集中于經濟發達的國家，這些國家一般具有良好的控煙政策，從全世界范圍來看很難具有代表性[6]。

四、前景展望

由于戒煙APP 最終是為吸煙者服務的，所以應該包括由戒煙專家提供理論依據，以及吸煙者的參與[47]。同時，APP也需要更加個性化，兼顧到不同群體，量身制定，比如對受教育程度低的人、嚴重吸煙者和抑郁癥患者[48]。我國吸煙人數為 3.16 億，居世界首位，每年由于吸煙死亡的人數高達100萬[49]，而且我國的戒煙APP相對于國外更加不成熟，還沒有包括基于中國臨床實踐指南的內容[50]，因此手機APP的戒煙干預在我國的市場潛力巨大。同時，我國煙民仍存在大部分文化程度較低的人群，由于稅收的原因，我國的控煙政策也不積極，加之特殊的煙草文化等，在開發新的戒煙 APP時也必須要考慮到這些情況。