微探頭超聲內鏡對肝硬化患者行食管靜脈曲張套扎術治療的預后價值評估*

王春妍，文君，胡東勝，張國梁，門昌君，張彥，趙黎莉，陸偉，李嘉

（1.天津市第二人民醫院 慢性肝病科，天津 300192；2.天津市第一中心醫院 消化科，天津 300192；3.天津醫科大學附屬腫瘤醫院 肝膽腫瘤科，天津 300060）

肝硬化門靜脈高壓癥常見的繼發性改變包括：食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病。上消化道出血為肝硬化失代償期患者并發癥之一，其常見原因為食管靜脈曲張破裂出血。食管靜脈曲張套扎術（esophageal variceal ligation，EVL）是目前治療食管靜脈曲張的首選方法[1]。但臨床發現，即便是套扎根治術治療，其復發率也較高[2-3]。

超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）是近年蓬勃發展的一項新技術，它可以清晰地觀察消化道管壁的厚度、層次結構、曲張靜脈及其周圍靜脈的直徑、血流量和流速等。本研究應用微探頭EUS對肝硬化患者EVL根治術后進行隨訪，觀察患者食管黏膜下靜脈及側枝靜脈曲張程度變化，以對其預后進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月－2017年8月天津市第二人民醫院住院治療的肝硬化患者64例。其中，男42例，女22例，年齡19～68歲，平均（51.4±11.3）歲。經實驗室檢查、臨床癥狀、影像學檢查和/或肝活檢明確診斷為肝硬化，經胃鏡檢查均為食管重度靜脈曲張或存在靜脈曲張破裂出血，食管胃底內鏡下分級標準參照2009年中華醫學會消化內鏡學會制定的“消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案”[4]。入組乙肝肝硬化患者31例，丙肝肝硬化患者17例，酒精性肝硬化患者8例，自身免疫相關肝硬化5例，不明原因肝硬化患者3例。Child-Pugh A級10例，B級26例，C級28例。所有患者均進行EVL根治術治療，排除之前進行過套扎術、硬化劑、組織黏合劑、脾切除術以及不適合做此次手術的患者。

1.2 EVL根治治療

采用日本Olympus CV-260SL型電子胃鏡進行操作。Willson Cook公司產六連發結扎器。由熟練的專科醫生操作，行EVL根治治療。根治標準：內鏡檢查無食管曲張靜脈。食管靜脈曲張復發標準：內鏡復查時看到曲張的食管靜脈；患者以再出血就診，經內鏡檢查確診為食管靜脈曲張破裂出血[4]。

1.3 微探頭EUS檢查

胃鏡檢查同時通過活檢孔插入超聲小探頭，于食管下段、齒狀線上2～5 cm范圍，邊注水邊抽氣對食管行360°環掃，觀察、記錄食管黏膜下曲張靜脈、食管旁靜脈和食管周圍靜脈最大直徑。食管旁靜脈曲張程度分為輕度和重度[5]（輕度：內徑＜5 mm，重度：內徑≥5 mm）；食管周圍靜脈曲張程度分為輕度和重度（重度：密集分布，血管數目≥4個，且內徑≥2 mm；輕度：稀疏分布或無，血管根數＜4，且內徑＜2 mm）。

1.4 隨訪時間及觀測指標

每半年復查胃鏡及EUS，隨訪1年。胃鏡觀察有無食管靜脈復發。EUS觀察食管黏膜下靜脈曲張及側枝靜脈的最大直徑，記錄其曲張程度。

1.5 統計學方法

選用SPSS 21.0進行數據的統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EVL根治術后患者情況

EVL根治術后1年內死亡2例。其中，術后第7天再次出血死亡1例，反復肝性腦病死亡1例。隨訪結束，62例患者中，復發30例，復發率48.4%（30/62）；再次出現食管靜脈曲張破裂出血4例，出血率6.5%（4/62）。患者情況見圖1～2。

2.2 EVL根治術前后食管黏膜下靜脈曲張及食管側枝靜脈曲張例數比較

EVL根治術后，中/重度食管黏膜下靜脈曲張、重度食管旁靜脈曲張及周圍靜脈曲張與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 EVL根治術后食管靜脈曲張復發組與未復發組比較

隨訪1年，與食管靜脈曲張未復發組比較，復發組中/重度食管黏膜下靜脈曲張明顯增加，重度食管旁靜脈曲張及周圍靜脈曲張明顯增加，差異有統計學意義（P=0.000）。見表2。

圖1 胃鏡下所示Fig.1 Imaging of gastroscopy

圖2 EUS所示Fig.2 Imaging of ultrasound gastroscopy

表1 EVL根治術前后食管黏膜下靜脈曲張及食管側枝靜脈曲張比較 例Table1 Comparison of esophageal submucosal varices and esophageal lateral varices before and after EVL radical operation n

表2 EVL根治術后食管靜脈曲張復發組與未復發組比較 例Table2 Comparison of the number of esophageal varices between the recurrence group and non-recurrence group after EVL radical operation n

3 討論

食管胃底靜脈曲張是肝硬化常見的并發癥，發生率為50.0%～60.0%。約3/4的中重度食管胃底靜脈曲張會發生破裂出血[6]，治療難度大，患者預后兇險。

目前，EVL是治療食管靜脈曲張的方法之一，臨床上應用較為廣泛。但在臨床隨訪中也發現，即使患者進行EVL根治術，仍存在一定程度的復發。EUS是近年蓬勃發展的一項新技術，其在胃鏡檢查的基礎上結合超聲成像技術，實時測量曲張靜脈的壁厚和半徑，并可清晰顯示曲張靜脈表面微小的瘤狀凸起，觀察到消化道管壁的厚度、層次結構、曲張靜脈及其周圍靜脈的直徑、血流量和流速等，對預測肝硬化中重度食管胃底靜脈曲張首次出血及再次出血具有較高的臨床價值[7]。EUS在觀察食管及胃底病變的同時，可了解管壁外擴張的血管，并進一步將食管外周血管分外食管旁血管及食管周圍血管[8]。食管周圍靜脈指貼在食管壁固有肌層外的小血管，分布于圍繞食管周圍的結締組織內；食管旁靜脈即食管壁固有肌層外有清晰高回聲邊界的小血管，與食管有一定距離且縱向走形的縱隔靜脈。

既往研究[9]結果顯示，門脈高壓不僅可引起食管壁內靜脈曲張，還可出現食管側枝靜脈及穿靜脈，而存在食管側枝靜脈及穿靜脈患者，內鏡治療后更容易出現靜脈曲張復發。EUS可以清晰看見并評估上述靜脈是否存在及曲張程度[10]。因此，本研究應用微探頭EUS隨訪EVL根治術患者觀察食管黏膜下靜脈曲張及食管側枝靜脈的程度，以預測靜脈曲張的復發。

本研究結果表明，EVL根治術后，中/重度食管黏膜下靜脈曲張、重度食管旁靜脈曲張及周圍靜脈曲張與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示EVL根治術僅能減輕或消除食管黏膜表層靜脈曲張，對食管黏膜下層及側枝靜脈曲張并無明顯影響。既往研究[10]結果提示，食管外周靜脈與食管黏膜下靜脈曲張之間有一定的相關性，提示當出現食管外周血管后，食管靜脈曲張可能進一步發展，進而增加出血風險。本研究結果顯示，隨訪1年，復發組中，中/重度食管黏膜下靜脈曲張、重度食管旁靜脈曲張及周圍靜脈曲張，與食管靜脈曲張未復發組比較，差異有統計學意義（P=0.000），提示EVL根治術后，存在重度黏膜下靜脈曲張及側枝靜脈曲張的患者，更易出現食管靜脈曲張復發，此部分患者預后相對較差。

綜上所述，EUS對于套扎術治療預后的評估有一定的意義。但本研究由于入組樣本數相對不足，可能存在結論偏差，希望能在以后工作中入組更多患者，取得更為可信的研究成果，使EUS能更準確地評估EVL治療的預后，從而在臨床上廣泛推廣。

致謝：感謝馮雪、姜達琳、曹麗霞、劉歡、田方圓、陶博茹、張孝盈及王會清醫師提供病例，感謝胃鏡中心李爽及郭小苓醫師提供圖片。