電磁導航支氣管鏡引導冷凍肺活檢對肺外周結節的診斷價值

何杰，李小燕，余覓，任召強，孫建

（成都醫學院第一附屬醫院 呼吸與危重癥醫學科，四川 成都 610500）

近年來，肺癌的診斷技術和治療手段不斷更新和進步，但發病率和致死率仍居于惡性腫瘤的首位，給人類的生活健康帶來嚴重的威脅[1-2]。早期診斷對肺癌的預后有著至關重要的作用，但早期肺癌的臨床表現多不明顯，影像學特點主要為外周型肺孤立型小結節（solitary pulmonary nodules，SPN）或微小病變，很難獲取病理組織[3]。電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是一種以電磁定位技術為基礎、結合計算機模擬支氣管路徑和高分辨率螺旋CT的特點，經支氣管鏡診斷肺周圍性病變的新技術[4]。其優勢在于既可以對常規支氣管鏡無法到達的肺外周病灶準確定位實時導航，又可以獲取病灶部位病理組織[4-7]。

自上世紀90年代以來，介入肺臟病學飛速發展，冷凍活檢技術成為了肺活檢新技術之一[8]。冷凍活檢技術利用冷凍劑在冷凍探針上形成冰晶，溫度最低可達-20℃，在這種超低溫度下，冷凍探針能夠迅速造成接觸組織的冷凍性缺血壞死，從而獲得較大的組織標本，提高病理檢查的陽性率[9]。但目前研究報道多是冷凍技術運用于支氣管腔內腫瘤的治療及間質性肺疾病[10]，對于肺外周型SPN的診斷價值鮮有報道，電磁導航引導冷凍肺活檢（electromagnetic navigation bronchoscopy guidance cryobiopsy，ENBCB）對SPN的診斷價值更是尚未明確。本研究回顧性地將ENBCB和電磁導航引導活檢鉗肺活檢（electromagnetic navigation bronchoscopy guidance lung biopsy，ENBLB）對SPN的診斷率及操作時間做比較，旨在評價ENBCB對肺外周結節的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月1日－2018年7月8日于成都醫學院第一附屬醫院連續就診的門診和住院患者，胸部CT顯示單個、邊界清楚、密度較高或磨玻璃樣影、直徑小于3.0 cm且周圍有含氣肺組織包繞的陰影，需行支氣管肺組織活檢，并無支氣管鏡的操作禁忌證，按照就診的順序納入研究分析。根據操作方法的不同，將患者分為ENBCB組（n=37）和ENBLB組（n=39）。本研究總共納入76例患者。其中，男40例，女36例，年齡15～75歲，平均（64.0±11.2）歲。兩組患者年齡、性別和病灶大小比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 儀器及各種設備

①可彎曲支氣管鏡（BF-290，日本奧林巴斯公司）；②德國ERBE冷凍治療儀，冷卻劑為CO2，1.9 mm直徑冷凍探頭；③奧林巴斯杯狀活檢鉗；④病理標本固定液：10%甲醛，載玻片，試管；⑤ENB及主機（美國Super Dimention公司，型號：inReach II）包括：47.0 cm×56.0 cm×1.0 cm可釋放低頻電磁波的電磁定位板；導航定位裝置由360°旋轉可彎曲金屬導絲與傳感探頭（直徑1.0 mm，長度130.0 cm）組合而成；延長工作管道（直徑2.2 mm，長度130.0 cm）；計算機系統與監視器：通過計算機硬件處理平臺連接CT及導航進行圖像重建、顯示、磁信號接受和處理；⑥徑向超聲探頭（直徑1.9 mm，日本奧林巴斯公司）。

表1 兩組患者的基本狀況比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.3 操作步驟

1.3.1 術前準備 患者在術前禁食禁水6 h，霧化吸入2%利多卡因2 ml，靜脈注射咪達唑侖（0.03～0.04 mg/kg）和芬太尼（10～12μg/kg），體位成仰臥，全身麻醉后，給予放置喉罩后機械通氣。

1.3.2 ENBCB組 術前將1 mm層厚胸部CT以DICOM的格式文件導入電磁導航軟件，生成虛擬支氣管圖像后，在相應的虛擬支氣管樹的目標區域標記出病灶，并制定病灶的引導路徑。插入可彎曲支氣管鏡，通過延長工作管道置入傳感探頭，校正后探頭被實時監控校準，根據監視器顯示的虛擬三維圖像及路徑，操作者按照轉向提示視窗的顯示，轉向并結合拉動手柄。當到達病灶區域時，固定延長工作管道，退出傳感探頭，經延長工作管道置入徑向超聲探頭，在探及超聲低回聲區后，緩慢退出超聲探頭，再次置入冷凍探頭，啟動冷凍，一般約3 s左右，將黏附的組織和冷凍探頭隨氣管鏡一同取出。

1.3.3 ENBLB組 術前導航同ENBCB組，當到達病灶區域時，固定延長工作管道，退出傳感探頭，經延長工作管道置入活檢鉗行肺活檢[11]。上述各組均活檢5次，最后將組織標本放入10%的甲醛溶液中固定，涂片送病理檢查。操作時間計算：由放置喉罩開始計算到活檢結束。操作圖片見圖1。

圖1 ENBLB組Fig.1 Electromagnetic navigation bronchoscopy guidance lung biopsy

1.3.4 病理結果和診斷結果 比較兩種方法活檢病理結果和最后診斷結果的符合程度，最后診斷結果通過胸外科手術切除病灶行病理檢查或者隨訪2年至臨床治愈確診。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）描述，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05時表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病理結果

ENBCB組腺癌17例，鱗癌4例，小細胞肺癌2例，機化性肺炎5例，纖維組織增生1例，肉芽腫性炎3例，肺炎5例。ENBLB組腺癌14例，鱗癌4例，小細胞肺癌3例，機化性肺炎3例，纖維組織增生4例，肉芽腫性炎5例，肺炎6例，見表2。部分病理切片標本見圖2。

50例患者行外科手術治療，外科手術后進行病理學診斷。ENBCB組中，腺癌17例，鱗癌4例，小細胞肺癌2例，纖維組織增生1例，肉芽腫性炎2例；ENBLB組中，腺癌14例，鱗癌4例，小細胞肺癌3例，肺炎2例，肉芽腫性炎1例。26例患者經內科治療并隨診超過2年均達到臨床治愈，隨訪患者中，ENBCB組患者11例，1例結節病，7例肺炎，3例肺結核。ENBLB組隨訪患者15例，2例結節病，2例肺曲菌病，4例肺結核，7例肺炎。ENBCB組及ENBLB組活檢標本大小分別為（10.5±4.2）和（2.9±1.3）mm2，差異有統計學意義（t=-14.56，P＜0.05），提示ENBCB組較ENBLB組獲取的病理標本大。ENBCB組和ENBLB組的診斷率分別為89.2%（33/37）和69.2%（27/39），ENBCB組診斷率高于ENBLB組（χ2=4.55，P=0.033）。亞組分析：病灶直徑為2.0～3.0 cm時兩組診斷率差異無統計學意義（χ2=0.00，P=1.000）；病灶直徑＜2.0 cm時，ENBCB組診斷率高于E NBLB組（χ2=4.88，P=0.027）。見表3。

2.2 兩組操作時間比較

ENBCB組與ENBLB組的操作時間分別為（64.7±14.2）和（36.4±12.8）min，兩組比較差異有統計學意義（t=-18.78，P=0.002）。

2.3 兩組并發癥比較

兩組均未發生嚴重大出血和氣胸。輕到中度出血的病例中，ENBCB組為40.5%（15/37），ENBLB組為17.9%（7/39），差異有統計學意義（χ2=4.71，P=0.030）。

表2 兩組患者病理結果 例（%）Table2 Pathological results between the two groups n（%）

圖2 ENBCB與ENBLB病理標本對比Fig.2 Comparison of pathological specimen through ENBCB and ENBLB respectively

表3 ENBCB組與ENBLB組診斷準確率的比較Table3 Comparison of the diagnostic accuracy between ENBCB group and ENBLB group

3 討論

傳統的支氣管肺組織活檢術對于SPN的診斷率較低，電磁導航技術的引進，大大地提高了SPN的診斷率，但ENBLB組所獲取的標本相對較小，對病理診斷結果有一定的影響。本研究中，筆者聯合徑向超聲再次確認病灶，發現ENBCB組較ENBLB組獲取的病理標本大，且ENBCB組診斷率高于ENBLB組。尤其當病灶直徑＜2.0 cm時，ENBCB的方法更具有優勢。分析其原因有：活檢鉗肺活檢標本量小，且鉗夾可能對標本有擠壓，破壞了原標本的形態，影響病理的判斷[12-14]。另外，活檢鉗在到達肺外周組織后，可能出現活檢鉗難以張開的情況，導致無法獲取病理組織，降低了診斷率[15]。而冷凍活檢是將冷凍探頭尖端送至病變組織處，低溫探頭將病變組織冷凍凝固，通過黏附力將探頭和探頭周圍肺組織整體拔出，從而獲得體積大且質量較高的標本，有助于提高病理診斷率[16]。在操作時間上，ENBCB組耗費手術時間高于ENBLB組，原因可能是：在冷凍肺活檢過程中，需將黏附的組織和冷凍探頭隨氣管鏡一同取出，反復插入支氣管鏡會增加手術操作時間，其次，冷凍肺活檢獲取標本解凍也需要耗費一定時間。

有研究[17]表明，與電磁導航輔助肺活檢相比，經皮肺穿刺的診斷率更高，約90.0%。但經皮肺穿刺的并發癥也相對較高，如：氣胸、出血、縱隔氣腫，甚至出現致死性的并發癥，如：空氣栓塞、肋間動脈損傷。本研究中，ENBCB診斷小于3.0 cm的肺外周病變的診斷率為89.2%，接近于經皮肺穿刺的90.0%的診斷率，兩組均未發生嚴重大出血和氣胸。ENBCB組出現輕到中度出血的發生率明顯高于ENBLB組，分析原因可能是：冷凍探頭接觸的組織較多，出血量及風險會有所增加，但如果把冷凍時間控制在3 s左右，既能獲得滿意的病理標本，又能對出血風險有良好的把控。因此，在實際操作中，做好大出血的應急措施是冷凍肺活檢的基本要求。

本研究雖然有嚴格的納入標準且提供了滿意的組織學診斷結果，但仍然存在一些不足。首先，因為支氣管鏡各有規格及型號，醫生的操作能力也有所不同，這可能導致結果有所不同；其次，所有患者均在放置喉罩后進行操作，整個操作過程的時間可能相對較長；再次，對于患者術后遲發性活檢后出血以及氣胸的觀察尚有不足，可能影響對術后并發癥的判斷。

綜上所述，ENBCB可以提高外周型SPN的診斷率，雖然手術時間相對延長，但安全性好且并發癥少。期待更多聯合技術（C臂機引導和LungPro全肺導航等）運用于SNP診斷的多中心研究，從而更便捷、精確地提高肺外周病變的診斷效率。