我國鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化轉變意愿調查

陳醇 葉清和 高紅霞,2 陳迎春,2 李浩淼

1 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030；2 湖北省人文社科研究基地農村健康服務研究中心，武漢，430030

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍的重要組成部分，是發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、保障農村居民健康的重要力量。無論是健康中國戰(zhàn)略的推進還是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施，都離不開鄉(xiāng)村醫(yī)生在農村基層健康服務中發(fā)揮的作用，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設成為衛(wèi)生領域的改革焦點之一。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍總量增長、結構優(yōu)化[1]，但依舊未擺脫發(fā)展困境，這與隊伍建設缺乏系統(tǒng)設計有關。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設關系到職業(yè)資格、準入與退出制度、職業(yè)保障等核心問題，問題之間無法割裂，難以逐一解決，需有一條主線，綜合鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)要素，才能形成鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的合力，這條主線即鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍職業(yè)化建設。近幾年國家關于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的政策法規(guī)不斷出臺，分析各項政策內容和目標，可以解讀出國家正在逐步推進鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍職業(yè)化建設的策略及預期目標。客觀掌握作為政策客體的鄉(xiāng)村醫(yī)生對于職業(yè)化建設的態(tài)度、期望和認可度等信息，對于推進職業(yè)化建設非常重要。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

采用分層便利抽樣方法，分別從我國東、中、西部地區(qū)各抽取2個省，包括江蘇、浙江、湖北、安徽、四川、甘肅。從每省抽取2-3個縣，每個縣選取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對鄉(xiāng)域內全部鄉(xiāng)村醫(yī)生進行問卷調查，共調查6省14縣42個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

共發(fā)放問卷1575份，回收1575份，剔除填寫不全和明顯系統(tǒng)錯誤的問卷，得到有效問卷1457份,有效回收率為92.51%。

項目組通過前期研究形成的鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)建設理論框[2]，設計鄉(xiāng)村醫(yī)生調查問卷，了解鄉(xiāng)村醫(yī)生對于鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化狀態(tài)的態(tài)度，包括認可度和個人轉變意愿，主要提出6個職業(yè)狀態(tài)。同時收集調查對象的基本情況。

1.2 統(tǒng)計學方法

采用軟件 Excel 2003進行數(shù)據(jù)的錄入、整理，采用 SPSS 13.0 軟件，運用頻數(shù)描述分析法、χ2檢驗等方法對調查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以α=0.05作為結果是否具有統(tǒng)計學差異的判斷標準。

2 結果

2.1 調查對象的基本情況

數(shù)據(jù)顯示，在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生以男性(67.74%)為主；平均年齡47.55±12.07歲，其中60歲以上者占16.61%，18-30歲者僅占7.82%，年齡最大者80歲。55.66%的鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)年限超過20年，最長從醫(yī)年限為57年。從文化程度上看，僅有13.18%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有大專及以上學歷，33.40%的鄉(xiāng)村醫(yī)生僅具有高中以下學歷。78.20%的鄉(xiāng)村醫(yī)生每日工作時間在8小時以上。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生對職業(yè)化狀態(tài)的認可度

鄉(xiāng)村醫(yī)生對既定的6個職業(yè)化狀態(tài)認可度不一，認可度最高的兩個職業(yè)化狀態(tài)是“給予相應的社會保障”(85.2%)和“實行退休制度”(82.2%)，均屬于利益保護型狀態(tài)。認可度最低的是“放棄以前以農民身份分配的土地”，占29.4%，是典型的利益受損型狀態(tài)。同時發(fā)現(xiàn)村醫(yī)對提升職業(yè)準入資格和全日制從業(yè)方式的要求認可度稍低，究其原因，是因為與傳統(tǒng)要求相比，這兩個職業(yè)化狀態(tài)對村醫(yī)執(zhí)業(yè)的要求提高，是潛在風險因素。見表1。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)化轉變意愿

村醫(yī)的職業(yè)個人轉變意愿較高的是“給予相應的社會保障”(96.6%)、“根據(jù)工作績效，獲得相應的收入”(96.3%)和“實行退休制度”(96.1%)?！案鶕?jù)工作績效，獲得相應的收入”認可度不高，但是轉變同意率卻很高。繼續(xù)對那些認可職業(yè)化狀態(tài)的村醫(yī)進行個人轉變意愿分析發(fā)現(xiàn)，除“放棄土地”外，其他5項均高度贊同，且轉變同意率均在93.0%以上。對“是否愿意放棄土地”進行單因素分析，選取擁有土地的村醫(yī)為對象進行卡方分析。結果顯示，年齡和文化程度會對“放棄以農民身份分配的土地”產生影響。隨著年齡增大，鄉(xiāng)村醫(yī)生愿意放棄土地的比例增加；大專及以上鄉(xiāng)村醫(yī)生的放棄土地意愿低于中專及以下學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生。見表2。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化狀態(tài)的認可度與職業(yè)化轉變意愿構成 n(%)

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生放棄土地影響因素的卡方檢驗

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生穩(wěn)定從業(yè)的意愿

41.50%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示曾經萌生過放棄鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)的想法。但在假設“給予鄉(xiāng)村醫(yī)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制、并限定在鄉(xiāng)村兩級機構從業(yè)”職業(yè)狀態(tài)下，這部分人中有97.09%改變態(tài)度，表示愿意穩(wěn)定從事現(xiàn)職工作。對假設的新職業(yè)狀態(tài)從事村醫(yī)工作是否有穩(wěn)定從業(yè)意愿的單因素分析顯示年齡和文化程度有顯著性差異，高中及以下學歷村醫(yī)、31-40歲村醫(yī)更愿意繼續(xù)穩(wěn)定從事現(xiàn)職工作(表3)。

3 討論

3.1 以補助為主的薪酬制度難以激發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性

本次調查中，鄉(xiāng)村醫(yī)生希望更多地將績效考核融入收入制度，體現(xiàn)服務的價值，這與張亞等學者的研究結果一致[3-4]。2009年新醫(yī)改后，鄉(xiāng)村醫(yī)生主要收入來源由業(yè)務收入轉變?yōu)樾l(wèi)生服務補助收入[5]，包括一般診療費、基本公共衛(wèi)生補助、基本藥物零差率補助等。目前，在眾多經濟欠發(fā)達地區(qū)，由于地方財政支持力度有限，服務人口數(shù)量少，該制度很大程度上限制了鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的提高，影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性。而在經濟較為發(fā)達的地區(qū)，自藥品“零差率”銷售和公共衛(wèi)生服務均等化以來，民眾衛(wèi)生服務需求大量釋放，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量顯著上升，補助卻沒有顯著增加，也影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度和工作積極性[6]。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生穩(wěn)定從業(yè)意愿影響因素的卡方檢驗

3.2 編制與職業(yè)穩(wěn)定性和人員待遇息息相關

在傳統(tǒng)思想中，編制及職業(yè)穩(wěn)定性與人員待遇息息相關，這也是村醫(yī)期望能成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院員工的原因。由于基層衛(wèi)生服務機構編制標準已經長時間未更新、優(yōu)化，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然沿用上世紀的標準，導致目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍編制數(shù)量少、招錄門檻高，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生難以獲得編制[7-8]。同時，編制內外存在的待遇和身份的差別，也增強了鄉(xiāng)村醫(yī)生對獲得編制的渴望。但調查也發(fā)現(xiàn)，即使改變編制狀態(tài)和實施鄉(xiāng)村兩級流動執(zhí)業(yè)，本科及以上學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生愿意繼續(xù)任職的比例也要遠低于其他人群，原因可能與我國的城鄉(xiāng)二元經濟結構下，農村地區(qū)工作發(fā)展前景不如城市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入較低、福利待遇較差、發(fā)展空間較小有關[6]。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)建設中的土地問題

本研究發(fā)現(xiàn)，在實際工作中，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生無法同時兼顧農業(yè)生產和衛(wèi)生工作。盡管如此，愿意放棄分配土地的鄉(xiāng)村醫(yī)生依然較少。①我國目前的農村養(yǎng)老保障制度并不完善[7]，而且村醫(yī)的養(yǎng)老保障類型參差不齊，水平較低?！耙缘仞B(yǎng)老”是目前農村應對人口老齡化的主要方式，土地可以為老年人帶來物質、社會及精神上的保障[8]，這也是村醫(yī)不愿放棄土地的主要原因。②我國當前政策允許流轉農村土地經營權，即使村醫(yī)無暇耕作，他們也可以在保留土地承包權的前提下流轉土地經營權，而不愿放棄土地。③在調查中，絕大多數(shù)村醫(yī)認為，擁有土地并不是鄉(xiāng)村醫(yī)生進行職業(yè)投入的障礙，以交出土地作為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)問題的途徑并非必要。

4 建議

4.1 嘗試將績效考核融入鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬制度

針對目前補助方式對鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵不足，鄉(xiāng)村醫(yī)生渴望根據(jù)績效獲得收入的現(xiàn)狀，應盡快建立新的薪酬制度。合理的薪酬制度應在基本工資和補助津貼的基礎上，通過適當?shù)目己酥笜撕头绞?，從?shù)量和質量兩個維度進行考核。未來，將會有越來越多具備專業(yè)資質的衛(wèi)生人員進入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，而推動當前主要以服務人口為基數(shù)的支付方式轉變?yōu)橐阅繕藢崿F(xiàn)程度為基礎的績效支付方式，有利于保證鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的合理增長，促進這些人才沉淀在基層衛(wèi)生機構，提高村醫(yī)隊伍整體服務水平[9]。

4.2 利用編制和鄉(xiāng)村兩級流動職業(yè)增強隊伍穩(wěn)定性

結果顯示，在當前鄉(xiāng)村醫(yī)生人才流失的情況下，給予編制和允許鄉(xiāng)村兩級合理流動執(zhí)業(yè)，確實能夠起到留住部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用，特別是那些學歷中等、年齡41-50歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生更愿意這樣做。但對于學歷較高的鄉(xiāng)村醫(yī)生，單純采取該政策并不足以留住他們，需要采取更多配套措施來防止人才流失，包括改善環(huán)境、提供保障、促進身份轉變等，從根本上形成推動鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍職業(yè)化建設的政策合力[2]。

4.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)建設是解決土地問題的主要途徑

要從根本上解決土地問題，必須推動鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)建設。清晰的職業(yè)界定有利于鄉(xiāng)村醫(yī)生擺脫“半醫(yī)半農”的傳統(tǒng)身份定位，向全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉變，從而推動職業(yè)保障制度，包括養(yǎng)老保障制度的完善[10]。如果養(yǎng)老保障制度能夠為村醫(yī)提供合理適度的保障水平，必將極大地減少鄉(xiāng)村醫(yī)生對于“以地養(yǎng)老”的心理依賴，這有利于促進鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步減少務農甚至放棄務農，全身心地投入到診療服務和公共衛(wèi)生服務中，保障人民群眾的健康。