上海市膽囊切除術醫保患者住院總費用影響因素分析

黃鎮 覃肖瀟 劉靜,2 耿韜 陳英耀

1 復旦大學公共衛生學院，衛生健生委衛生技術評估重點實驗室，上海，200030；2 海南醫學院管理學院，海口，571199；3 上海市醫療保險監督檢查所，上海，200040

醫保基金的有效使用是整個醫療保險制度的核心，關系到醫療保險制度的正常運轉和人民群眾的切身利益[1]。完善醫保基金管理監督和風險防范機制，防止基本醫保基金透支，保障基金安全使用是面臨在醫保監督管理部門面前的一個重要且緊迫的任務。醫保基金使用是否合理是由醫保基金給付額度和醫療機構費用控制水平兩個因素決定的，本文以上海市膽囊切除術患者為研究對象，通過分析影響患者住院總費用因素，以識別影響醫保基金使用的風險，為完善醫保基金監管提供新的策略方向。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取上海市2014-2016年膽囊切除術醫保患者為研究對象，從上海市醫療保險監督檢查所調取患者病例及費用信息，剔除不符合要求的數據后，得到71286例有效住院樣本數據。收集的數據包括患者的性別、年齡、住院天數，醫保類型和住院各類別費用(含治療費、診斷費、護理費、手術材料費、藥品費和其他費用等)，以及醫院級別、醫院類型等醫療機構方面信息。

1.2 統計學方法

運用SPSS21.0進行數據分析，對患者信息以及住院總費用進行描述性統計分析。通過單因素分析方法篩選與住院總費用有影響的因素，選用具有統計學意義的自變量，采用多元回歸分析方法來探究膽囊切除術住院總費用的主要影響因素，以此構建費用模型，以P<0.05為差異具有統計學意義，通過構建的費用模型，判斷醫保基金使用風險。

2 結果

2.1 膽囊切除術醫保患者基本情況

71286例膽囊切除術中，參加城鎮職工基本醫療保險(城保)患者66129例(92.8%)，城鎮居民基本醫療保險(居保)患者5157例(7.2%)，見表1。

表1 2014-2016年膽囊切除術患者基本情況

2.2 膽囊切除術醫保患者住院總費用及其構成情況

2014-2016年膽囊切除術患者人均住院總費用為18937.72元，年均增長率9.61%。其中，費用占比最高的是手術材料費(30.47%)，其次是西藥費(24.02%)。在年均增長率方面，除攝片費，輸血費為負增長外，其余費用均有一定程度增長，護理費年均增長率最高(30.86%)，其次是治療費(26.32%)。見表2。

表2 膽囊切除術患者人均住院總費用及其構成情況

2.3 膽囊切除術醫保患者住院總費用單因素分析

因患者住院總費用為非正態分布，故采用非參數檢驗進行單因素分析，兩組比較采用曼-惠特尼U檢驗(Mann Whitney U Test)，多組比較采用Kruskal Wallis H檢驗，各變量賦值情況見表3。單因素分析發現，性別、年齡、住院日、參保類型、醫院類型、醫院級別與患者住院總費用存在相關性，即隨著年齡或住院日增加，患者住院總費用增加，不同性別、不同參保類型、不同醫院類型的患者住院總費用的差異有統計學差異，且男性患者住院總費用高于女性，居保患者住院總費用高于城保患者，民營醫院住院總費用高于公立醫院。見表4。

表3 自變量賦值情況

3 討論

3.1 住院總費用結構不合理

本研究結果顯示，從患者住院總費用構成上看，手術材料費、西藥費和其他費占比較高，3項合計占患者住院總費用的81.30%。通過檢查患者住院費用明細發現，其他費中除伙食費外，大部分仍然是手術材料方面的費用。體現醫務人員的勞務價值的診療費、治療費和護理費占比較低，僅為0.42%、1.29%和0.77%；雖然年均增長率較高，但由于費用較低，費用微有變動就會產生較高的增長率。這提示手術材料費和藥品費可能存在醫保基金違規風險，如過度醫療，以藥養醫、以耗材養醫等不合理醫療行為。醫保監管部門應成立醫療費用審查機構控制醫保費用的增加，識別醫保基金的使用風險，以防止不必要的住院治療、住院期間治療的不合理化以及醫療服務內容的不合理化。目前，隨著藥品零加成政策的實施，醫保監督部門應該采用豐富多樣化的監管手段對醫院加強監管，借助互聯網技術建立醫保智能管理平臺，實現精準化監管，形成智慧醫保監管系統[2]。醫院方面也應該合理調整費用結構，完善自身醫療行為，減少基金使用風險發生。

表4 單因素分析結果

3.2 影響住院總費用的主要因素是住院天數

從單因素分析結果看，住院天數、年齡、性別、醫院級別、醫院類型和參保類型與患者住院總費用有關。大多數的研究結果發現，住院天數是影響患者住院總費用的主要因素[3-4]。一般來說，住院天數能基本反映患者疾病輕重程度，病情較重者，住院時間也比較長。住院天數越長的患者，住院總費用越高，4周出院的患者，住院費用是1周內出院患者的5倍左右；2-3周出院的患者是1周內出院患者的3倍左右。因此，控制住院天數，能夠有效的控制住院費用增長。隨著患者年齡增長，住院費用也逐漸增高，80歲以上患者的主要費用遠高于其他年齡段患者。在醫院級別方面，二級醫院費用最高，三級醫院費用最低；醫院類型方面，民營醫院的患者住院總費用高于公立醫院。醫保監管部門可通過影響因素建立病種費用模型，計算合理的費用區間，對于超出合理區間的患者重點監管，并對費用趨勢精準監控，對定點服務機構費用異常增長或大幅波動等可疑情況進行精準監控，為監督檢查工作提供方向性指引[4]。在影響醫保基金諸多影響因素中，年齡、性別、參保類型屬于不可控的因素，醫保監管應從可控因素方面開始著手，重點監督管理。如醫保監管部門可以對一級，二級民營醫院重點監管，識別醫保基金使用風險。同時，關注住院天數較長的患者，檢查是否存在不合理收費現象。