我國公立醫院改制現狀及黑箱模型構建

吳利忠 霍海英

廣西醫科大學信息與管理學院，南寧，530021

2009年新醫改至今，我國醫療衛生體制改革已經進入深水區、攻堅區，最大的挑戰與難點是公立醫院改革。隨著外部環境的變化，公立醫院如何更好地應對環境變化所帶來的挑戰，是目前擺在政府與社會面前的重要問題。隨著社會主義市場經濟的不斷深入，部分公立醫院難以適應市場經濟的運行環境，公立醫院改制勢在必行。早在新醫改推行之前，一些地區就開始實施以產權改革為核心、以所有權轉讓或股份制改造為主要形式的公立醫院改制重組，并涌現出宿遷醫改、洛陽醫改等公立醫院改制模式。黨的十八屆三中全會審議通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確提出，鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構。社會資金可直接投向資源稀缺領域及滿足多元需求服務領域，多種形式參與公立醫院改制重組。本文梳理和總結了公立醫院改制概念(內涵)及現狀，并構建公立醫院改制黑箱模型，為我國公立醫院改制提供理論參考。

1 公立醫院改制的概念

20世紀60年代，發達國家在公共部門改革中開始探討分權化改革。20世紀80年代后，這些國家開始推進公立醫院改革，我國部分公立醫院改制也是在這個時候開始萌芽[1]。實際上，國外沒有公立醫院改制之說，而是把這場改制運動稱為新公共管理或市場化改革[2]。公立醫院改制這種提法主要起源于我國國有企業改制，是我國20世紀80年代初期為了解決國企低效、虧損運營的局面，借股份制和私有化改造實現國企和職工進入市場機制的一種改革方式[3]。但到目前為止，我國公立醫院改制的內涵在學術界或實務界都還沒有確切的界定。一方面從抽象層面看[4-7]，學者將公立醫院改制界定為管理體制變更型、運營機制變更型和所有制變更型3種基本類型，主要包括政事分開和管辦分開兩方面內容，亦或包括產權改造、外部競爭環境和內部治理結構3項主要改革內容；另一方面從具體層面看[8]，學者將公立醫院改制界定為股份制、股份合作制改造或出賣、租賃、委托經營等產權改革及相應經營機制的改革。雖然學者的觀點存有差別，但其基本觀點卻是一致的，即我國公立醫院改制主要指以產權制度改革為核心開展的一系列分權制衡化改革。另外，公立醫院改制與公立醫院綜合改革有所不同，主要表現在是否涉及產權關系的調整及社會資本的進入。當然，現實中并不容易區分兩者區別，需結合實際情況具體區分，因為公立醫院改制實際上是一個動態概念，其內涵在實踐中會不斷發展豐富。

2 公立醫院改制現狀

我國自20世紀80年代末開始推行公立醫院改制以來，改制策略主要是鼓勵社會資本的介入。當前，社會資本參與公立醫院改制的主要途徑之一是公立醫院產權改革，主要包括托管經營、股份制改造、整體轉讓等模式，見表1。

表1 公立醫院改制實踐基本情況

世界銀行在2003年出版了一部以公立醫院組織和治理模式變革為核心內容，論述醫療服務供給體系創新的報告集，該報告集將公立醫院治理和改革模式歸結為4類，即預算化、自主化、法人化和民營化。如英國實行內部市場化是自主化改革的典型代表，新加坡和美國則分別是法人化和民營化改革的典型代表[2,9]。我國公立醫院改制之路與全球性公立醫院改制的大趨勢近似，均是從預算制經由自主化階段走向法人化，部分公立醫院甚至會走向民營化(圖1)[10]。并且與大多數發達國家一樣，我國的公立醫院改制也是政府主導下的改革行為。但不同的是，我國公立醫院改制實踐主要處于自主化與法人化改革之間的混合狀態階段，尚未形成全局性的總體設計方案[11]。顧昕指出，我國公立醫院改制呈現3種組織和治理模式，第一種為“管辦分開不分家”的再行政化模式，即在衛生行政部門中設立醫院管理局；第二種為“管辦分開又分家”的去行政化模式，成立獨立的事業單位法人，直屬于市政府；第三種介于去行政化與再行政化之間，名義上成立了獨立的醫院管理機構，但仍由衛生行政部門托管或主管[12]。詳見表2。

圖1 公立醫院改制基本形式(路徑)框架

表2 我國各地公立醫院改制具體實踐的典型代表

3 公立醫院改制黑箱模型的構建

國內學術界對我國公立醫院改制研究主要集中在3個方面。①梳理與總結現有典型公立醫院改制模式，主要從組織架構、治理結構、權力結構等方面進行研究。②探討公立醫院能不能改制的問題，主要從公立醫院改制的理論依據、數量結構、作用與價值、風險等方面進行探討。③探討公立醫院改制后所產生的影響或變化，主要從績效、效率等方面進行探討。目前，我國公立醫院改制過程中存在兩大主要矛盾和兩大主要問題，即去行政化和再行政化(市場化和逆市場化)之間的矛盾、生產性(營利性)和公益性之間的矛盾以及產權制度問題和利益相關者集團問題。各界對公立醫院改制所持有的態度褒貶不一，公立醫院需改制到何種程度，改制后能否取得預期成效以及如何評估其改制效果是各界面臨的問題[13]。鑒于此，本研究在大量文獻研究的基礎上，從理論層面構建公立醫院改制黑箱模型。

有文獻研究指出，公立醫院改制的形式選擇、改制程度與醫療衛生服務性質密切相關，亦與醫療衛生體制(籌資與支付方式)和政府治理能力密切相關[14-15]。公立醫院改制的本質是政府與市場之間博弈的過程，更多的是政府職能轉變的過程，即政府由舉辦醫院到監管醫院，再到政府-市場-社會共治醫院的局面(建成現代醫院管理制度)。公立醫院改制的核心在于如何定位政府與市場的關系，如何解決政府和市場機制的配合問題[16]。隨著環境的改變，結合政府的治理能力，需要重新界定醫療衛生領域政府與市場的職能邊界。

公立醫院作為政府主導的醫療機構，是我國政府維護醫療公益性的集中體現，也是我國醫療服務發生的主要場所，但福利性主要體現在醫療服務價格和社會醫療保障制度上，而不是醫療服務遞送者性質上，公益性絕不是對價格的抑制和對價值的折損，而是對價格的承受和對價值的分擔[5]。對部分公立醫院進行改制的改革路徑可否推行在很大程度上取決于政府的治理能力及其價值判斷，且由于疾病譜的改變，即由以傳染病為主轉變為以慢性病為主，在一定程度上削弱了醫療服務的公共產品屬性，這為公立醫院改制提供了客觀條件。公立醫院改制到何種程度或改制后能否取得預期效果等優化策略問題則很大程度上取決于醫療衛生服務的性質與醫療衛生體制(籌資和支付)。另外，公立醫院改制還需考慮公眾的接受度[17]。

基于以上觀點，本研究提出公立醫院改制黑箱模型，該模型從4個維度綜合分析公立醫院改制為民營醫院的可行性或優化策略，見圖2。這4個維度并不是完全獨立的關系，而是一種相互依存與博弈的關系。第1個維度為政府治理能力，主要體現政府監管能力；第2個維度為市場-社會秩序，主要體現在同時兼顧資本效率與社會效率(公益性)的自覺性；第3個維度是公民接受度，主要體現支付能力的強弱；第4個維度是疾病譜，主要反映醫療服務產品性質層面。如何協調這4個維度，需要不斷地實踐與摸索。

圖2 公立醫院改制黑箱模型

公立醫院改制是一個復雜的系統工程，其改制過程及結果必然受到多方面因素影響。本研究只是提出一個大體分析框架，具體分析細節還需不斷探索。